Юношеский артрит с системным началом


причины, симптомы, лечение — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Юношеский артрит с системным началом (ЮАС) (МКБ-10: М08.2) является одной из разновидностей (примерно пятая часть) ювенильного артрита, но выделяется среди них более неблагоприятным прогнозом. Данная форма заболевания характеризуется множественными внесуставными поражениями и в половине случаев приводит к инвалидизации, а без адекватного лечения может закончиться летально. ЮАС поражает детей в возрасте младше 16 лет, им с одинаковой частотой болеют лица мужского и женского пола. Примерно девять детей из 100 тысяч страдают этим заболеванием.

Причина заболевания доподлинно не известна. Однако замечено, что дебют заболевания провоцируется рядом возбудителей инфекционных болезней, травмированием сустава, психоэмоциональным стрессовым воздействием, а также может быть детерминирован генетически. СЮА считается особой формой ювенильного артрита, потому что в отличие от него является аутовоспалительным заболеванием, при котором активируется врожденный иммунитет, а главными эффекторными клетками являются моноциты и нейтрофилы, а не лимфоциты. Именно высокие уровни белков S100, продуцируемых этими клетками, отличают СЮА от других заболеваний, протекающих с лихорадочным синдромом. При СЮА период ремиссии может продолжаться несколько лет, но в большинстве случаев течение заболевания заканчивается формированием функциональной суставной недостаточности.

Симптомы юношеского артрита с системным началом

Состояние здоровья пациентов с СЮА, в конечном счете, определяется артритом, который у части больных переходит в хроническую форму и персистирует уже после исчезновения системных проявлений и в редких случаях приводит к деструкции суставов и стойкой их деформации.

Диагностика

Помимо характерной клинической симптоматики, которая должна наблюдаться не менее трех месяцев подряд, характерны следующие изменения по данным лабораторных и инструментальных методов исследования:

Лечение юношеского артрита с системным началом

Направлено, в первую очередь, на сохранение функции суставов и минимизацию системных проявлений. Назначаются НПВС, системные кортикостероиды, иммунодепрессанты, генноинженерные биологические препараты, внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Важное значение имеют ЛФК и трудотерапия. Всем детям оформляется инвалидность, при необходимости проводится обучение на дому; противопоказано введение вакцин, γ-глобулина, иммуномодуляторов. Большинство детей с СЮА, на фоне адекватной терапии, способны вести нормальный образ жизни.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Рекомендации

online-diagnos.ru

Юношеский артрит с системным началом: симптомы и лечение

Артрит считается одной из самых распространённых болезней суставов, чаще всего он возникает в пожилом возрасте, в последнее время болезнь распространена среди молодёжи. Одной из разновидностей патологии считается юношеская форма артрита с системным началом.

Патология сопровождается неприятными симптомами, вызывает отёки, контрактуры, другие неприятные последствия. Лечение назначается после проведения тщательной диагностики. Отсутствие терапии может привести к серьёзным осложнениям, в том числе к утрате работоспособности в юношеском возрасте, присвоению группы инвалидности.

Артрит — довольно распространенное заболевание

Механизм развития и причины

Болезнь юношеский артрит поражает детей младше 16 лет. Причина развития болезни до сих пор не установлена, патология относится к категории аутоиммунных. Болезнь активизируется под воздействием инфекций, в том числе хронических, ОРВИ, вследствие травм суставов, при стрессах.

Другие причины:

Юношеский артрит поражает детей младше 16 лет

Врачи пришли к выводу, что толчком для развития болезни является генетическая предрасположенность в сочетании с определённым набором внешних факторов (инфекции и др.). Иммунитет малыша часто не в состоянии отличать собственные и посторонние клетки, в результате этого запускается процесс разрушения собственных суставов. По этой причине данная форма артрита относится к категории аутоиммунных.

По мере развития патологического процесса происходит утолщение синовиальной оболочки, она заполняется воспалительными клетками, повышается объём синовиальной жидкости. Вследствие этого возникают опухоли, болевой синдром, наблюдаются проблемы с двигательной активностью.

Отсутствие своевременной терапии приводит к деформациям суставов, эрозийным процессам хрящей, костей, всё заканчивается атрофией мышц.

Классификация

Основное отличие системного артрита от суставного заключается в поражении внутренних органов. Форма сопровождается скоплением сывороточной жидкости в органах, что оказывает негативное влияние на функционирование сердечной мышцы и лёгких. Вследствие развития патологического процесса наблюдаются воспаления лимфатических узлов, которые видны под кожей, надавливание на них сопровождается болевым синдромом. По объёму поражения различают следующие виды болезни:

Специалисты выделяют несколько видов заболевания

По причине возникновения существует вирусный артрит, именно он чаще всего диагностируется у детей.

Симптомы

Юношеский артрит сопровождается целым комплексом патологических проявлений и артритом разной степени выраженности. Симптоматика объединена в (аллергосептический) синдром Стилла. Начало чаще всего носит острый или подострый характер, первый вариант характерен для генерализованной формы.

Болезнь активизируется при признаках перегрузки суставов, стандартными для всех форм артрита являются болевой синдром, отёчность, скованность в поражённом суставе в утренние часы, ограничение подвижности.

Другие симптомы:

Деформация суставов — один из симптомов болезни

Патологическое состояние сопровождается слабостью, уменьшением веса, изменением длины конечностей, торможением их роста.

Олигоартрит

Осложнением болезни считается олигоартрит, первый тип заболевания грозит утратой зрительной функции, второй – спондилоартропатией. Дальнейшее развитие болезни может привести к полному ограничению двигательной активности, деформации поражённых суставов, в результате пациенту присваивается группа инвалидности.

Олигоартрит — осложнение патологии

Полиартрит

Системная форма артрита у детей сопровождается поражением многих крупных и мелких суставов, поражение чаще всего симметричное. В патологический процесс вовлекаются колени, голеностопы, локти, тазобедренные суставы. Риск возникновения полиартрита более высокий у детей старшего возраста.

Нормальный сустав и при полиартрите

Системный ревматоидный артрит

Системный артрит сопровождается внесуставными проявлениями: лихорадкой, кожными высыпаниям. Поражение суставов возникает позднее, ревматоидный артрит у подростков трансформируется в хроническую форму.

Системный ревматоидный артрит может проявляться кожными высыпаниями

Диагностика

Диагностика системной формы ювенильного артрита начинается с опроса осмотра, сбора анамнеза. В рамках осмотра производится пальпация суставов, в карте пациента указываются все жалобы, симптомы. Для дальнейшего проведения диагностики ювенильного артрита используются инструментальные и лабораторные способы диагностики.

Лабораторные методы диагностики:

Пациент в обязательном порядке сдает кровь на анализ

Инструментальные способы диагностики:

При необходимости могут быть назначены также электрокардиограмма, исследование лимфатической жидкости и другие процедуры.

Традиционное лечение

Прогноз при системной форме артрита у детей чаще всего положительный, в период обострений рекомендована госпитализация. Длительность терапии может достигать от нескольких месяцев до нескольких лет. Процесс достаточно трудоёмкий, требует внимания, приложения усилий врачей и родителей. Дети часто страдают от ограничения двигательной функции. Комплексное лечение направлено на восстановление утраченных функций, возвращение ребёнка к нормальной жизни.

В период лечения запрещены все виды двигательной активности, физические нагрузки, нахождение под солнечными лучами, важную роль играет соблюдение режима питания.

Лечение патологии должно быть комплексным

Медикаментозное

При детском системном артрите показан приём нескольких групп лекарственных препаратов, которые помогут улучшить состояние детей. Схему лечения выбирает врач, основываясь на данных диагностики, анализов. Препараты назначаются в разных лекарственных формах, это могут быть таблетки, инъекции, мази, гели.

Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС назначаются в острый период течения болезни, они обладают обезболивающими и противовоспалительными свойствами. Из-за негативного воздействия на желудочно-кишечный тракт приём медикаментов должен быть ограничен по времени. Высокую эффективность показывают «Диклофенак», «Напроксен», «Нимесулид».

Иммуноподавляющая терапия

Приём иммунодепрессантов показан при лечении ревматических проявлений ревматоидного артрита у подростков. Их применение позволяет продлить ремиссию предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса. Чаще всего назначаются «Метотрексат», «Сульфасалазин», «Метилпреднизолон». Препараты данного типа предназначены для ограниченного по времени применения, что поможет избежать негативного воздействия на рост и развитие детей.

Глюкокортикоидные препараты

Глюкокортикоиды отличаются сильными противовоспалительными свойствами, позволяют избавиться от острых проявлений болезни. Препараты «Преднизолон», «Бетаметазон» предназначены для внутреннего, внутрисуставного введения, используются местно. Медикаменты показаны к применению при условии отсутствии эффекта от других средств.

Хирургическое

При отсутствии эффекта от консервативной терапии назначается хирургическое вмешательство. Существует несколько вариантов операций, выбор зависит от конкретной ситуации, локализации болезни.

Оперативное лечение может проводиться несколькими способами

Лечебная гимнастика ЛФК

После истечения острого периода назначается лечебная физкультура, подбором упражнений занимается врач. Действие такой терапии направлено на возвращение утраченной двигательной активности, эффективность достигается только при условии соблюдения регулярности. Ребёнок должен заниматься сначала под контролем врача, потом под присмотром родителей, взрослые должны следить за правильностью выполнения гимнастики.

Отсутствие игр и физической активности хотя и представляет определённую опасность для состояния здоровья, их отсутствие может оказаться ещё более вредным. Ребёнок по возможности должен заниматься плаванием, играми, не повредит катание на велосипеде, другие виды спорта, к которым малыш проявляет интерес.

Подбором упражнений для детей занимается врач

Терапия и процедуры

После исчезновения системных проявлений назначается прохождение физиотерапевтических процедур. Они помогают вернуть утраченную двигательную активность суставам, способствуют активизации кровообращения, помогают избавиться от воспалений. Чаще всего используются электрофорез, парафинотерапия, грязелечение, подбором процедур занимается врач.

Важную роль играет также ортопедическая коррекция.

Питание

Питание должно быть сбалансированным, из рациона исключаются вредные, солёные, копчёные, жареные, маринованные блюда, крепкие кофе и чай. Предпочтение следует отдавать фруктам, овощам, нежирным сортам рыбы и мяса. Готовить еду рекомендуется на пару, жареные блюда противопоказаны.

Еду необходимо готовить на пару

Народное лечение

При лечении юношеского артрита могут использоваться также народные рецепты, их применение должно предварительно согласовываться с лечащим врачом. Следует учитывать, что они показывают эффективность только в сочетании с другими способами лечения. Их действие направлено на снижение выраженности патологической симптоматики, а не на устранение причины болезни. В рамках такой терапии используются отвары, настойки, растирки, ванны.

В качестве народного лечения можно использовать отвар из брусники

Эффективные рецепты:

  1. 2 ч. л. растения клюквы или брусники залить 1 ст. кипятка, довести на огне до кипения. Давать смесь малышу несколько раз в сутки, добавлять в ванну.
  2. Таким же способом можно использовать овсяные зёрна, жидкость может также использоваться для приготовления компрессов. Данный метод рекомендуется применять в течение часа.
  3. Подогретым пихтовым маслом пропитать ткань, компресс держать в течение 30 мин.
  4. 10 мг кукурузных рылец залить 1 ст. кипятка, 10 мл настоя давать ребёнку ежедневно 3 р. в сутки.

При юношеском артрите рекомендуется пить также овощные соки. Перед применением всех рецептов следует убедиться в отсутствии аллергических реакций.

revmatolog.net

Системный юношеский артрит | Справка.Неинвалид.ru

В представлении людей, далеких от медицины, артрит – это болезнь людей пожилого возраста. Однако заболевание суставов может появиться в детстве. Врачи такую патологию называют юношеским или ювенильным артритом. Самый тяжелый, и к счастью, редкий его вариант – ревматоидный артрит с системным началом, обычно, у детей до 16 лет. Для него характерно развитие хронического полиартрит в сочетании с системным воспалительным процессом. У ребенка появляются боли и нарушение подвижности в пораженных суставах, припухлость и покраснение окружающих тканей. Чаще страдают коленные, голеностопные, локтевые, тазобедренные, челюстно-височные суставы и шейный отдел позвоночника.

Эта болезнь поражает также другие органы и системы: лимфатическую, пищеварительную, сердце, почки, печень, легкие, зрение – часто развивается увеит (сосудистое воспаление глаз).

Почему возникает эта болезнь? Вопрос, который пока остается открытым. Ясно лишь, что воспалительный процесс в организме приводит к сбою в работе иммунной системы. Хотя, системный ювенильный артрит в большей степени считается сегодня не аутоиммунным, а аутовоспалительным заболеванием. В его развитии ведущая роль принадлежит активации врожденного иммунитета и продукция провоспалительных веществ –цитокинов. К цитокинам относятся интерлейкины (ИЛ6, ИЛ1, ИЛ18), фактор некроза опухоли альфа (ФНОα) и др. С избыточным образованием цитокинов связывают развитие

лихорадки, деструктивного артрита, сыпи, воспаления оболочек различных органов (серозита), увеличение размеров печени, селезенки и лимфатических узлов. Воспалительный процесс приводит к патологическим изменениям лабораторных показателей: увеличивается количество лейкоцитов, тромбоцитов, повышается концентрации амилоида А, гаптоглобина, С-реактивного белка, фибриногена, выявляется гипохромная анемия.

Прежде системный артрит приводил многих заболевших детей к инвалидной коляске. Сегодня ситуация совершенно иная – медицина за последние годы шагнула далеко вперед: ранняя и комплексная диагностика с использованием высоких технологий, современные лекарственные препараты позволяют половине юных пациентов с системным артритом вести обычную жизнь, а некоторым забыть о болезни на длительное время.

Какие нужны обследования

Артрит с системным началом непросто диагностировать: он может маскироваться под различные схожие по симптомам состояния. Для постановки правильного диагноза важно исключить заболевания с похожими симптомами (чаще всего – реактивные артириты и туберкулезное поражение сусавов), поэтому придется пройти многостороннее обследование.

Кроме того в крупных лабораториях (например, в ИНВИТРО) доступны специализированные диагностические профили, которые можно использовать для дифференциальной диагностики:

Боли в суставах: расширенное обследование:

— АСЛ-О (АСЛО, Антистрептолизин–О, ASO) — Маркёр наличия стрептококковой инфекции в организме. Является лабораторным критерием заболевания ревматизмом.

— С-реактивный белок (СРБ, CRP) — Белок острой фазы воспаления.

— Ревматоидный фактор (РФ).

— Остеокальцин — маркёр обмена костной ткани.

— Дезоксипиридинолин в моче (ДПИД) – маркер резорбции костной ткани.

— Паратиреоидный гормон — регулятор обмена кальция и фосфора.

— Антитела класса IgA и IgG к антигенам Yersinia Enterocolitica – дифференциальная диагностика с реактивным артритом

— Определение антител классов IgA и IgG к Chlamydia tr. – дифференциальная диагностика реактивных артритов.

— Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) — маркёр ревматоидного артрита.

Скрининг болезней соединительной ткани:

— Антинуклеарный фактор (АНФ) –дифференциальная диагностика ювенильного артрита;

— Антитела к экстрагируемому нуклеарному антигену IgG (ЭНА) — дифференциальная диагностика ювенильного артрита.

Инструментальные исследования:

оболочки сердца, которое еще не проявляет себя явными симптомами).

обнаруживаются сопутствующие артриту воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – врачу очень важно знать об этом при подборе лекарственных препаратов).

Консультации профильных специалистов:

Какие симптомы должны насторожить

Болезнь обычно начинается остро. Спровоцировать начало заболевания могут самые разные факторы — инфекции, особенно вирусы, стрессы, травмы сустава и многие иные.

Ребенок жалуется на слабость, плохое самочувствие, боли в мышцах, суставах (иногда суставный синдром долгое время может не давать о себе знать).

Как это лечится

В России и за рубежом для лечения системного ювенильного артрита используют несколько групп препаратов:

-нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть назначены до установки точного диагноза для снятия болевых ощущений (противовоспалительный эффект появляется намного позднее). Но монотерапия этими лекарствами не может продолжаться более 6-12 недель. Позже их обязательно сочетают с иммуносупрессивными препаратами, при этом дозы НПВП снижают, чтобы избежать побочных реакций.

-глюкокортикоиды (ГК) – способствуют быстрому уменьшению боли и воспаления (наиболее эффективны уколы в суставы). При тяжелом течении болезни применяют пульс-терапию метилпреднизолоном, вводя его внутривенно.

-иммуносупрессоры, тормозящие повышенную активность иммунной системы. Это базисные противовоспалительные препараты, они могут приостанавливать развитие ревматоидного артрита, подавляя или корректируя работу иммунной системы. Принимают их длительно и непрерывно: отмена иммунодепрессантов у большинства пациентов вызывает обострение процесса. Наиболее часто применяется Метотрексат- его считают «золотым стандартом» в лечении этой патологии.

Особая группа иммуносупрессоров — генно-инженерные биологические препараты. Они представляют собой иммуноглобулины (особые белки крови, участвующие в формировании иммунитета), которые синтезируются искусственным путем. В РФ зарегистрированы и используются Танерцепт (Энбрел), Адалимумаб (Хумира), Тоцилизумаб (Актемра), Абатацепт, Инфликсимаб (Ремикейд). Такие препараты называют средствами интенсивной терапии – они тормозят разрушение суставов и хрящей.

Лечение этой болезни требует длительного приема лекарств, которые имеют и побочные эффекты, поэтому необходим постоянный и строгий контроль: регулярные визиты к ревматологу и другим специалистам, лабораторные анализы, кроме того, детям с системным артритом необходима один-два раза в год госпитализация для проведения полного обследования и коррекции лечения.

Как с этим жить

Успех зависит от раннего выявления болезни, и точного диагноза. При дебюте заболевания необходимо обследование в стационаре. Для этого нужно получить направление в поликлинике по месту жительства у педиатра. В Москве – в городской ревматологический центр при Морозовской больнице или к окружному ревматологу (такой врач работает на два округа), он направит в специализированный стационар. В регионах нужно получить направление в ревматологическое отделение при городских, областных, краевых детских больницах. Если возникли проблемы с диагнозом или подбором лечения, можно обратиться в федеральный центр, их — три:

Для ускорения процесса можно записаться на платную консультацию (без направления) или отправить отсканированные документы ребенка (выписку из амбулаторной карты) по электронной почте с просьбой рассмотреть вопрос о плановой госпитализации, затем, получив вызов на госпитализацию, необходимо оформить квоту в региональном министерстве здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Лечение за рубежом обходится очень дорого и мало чем отличается от отечественного. Но если есть желание и возможности использовать такой вариант, стоит обратиться в посреднические организации, которые специализируются на оказании подобного рода услуг.

Оформление инвалидности дает право на обеспечение бесплатными лекарствами, в том числе, дорогими генно-инженерными препаратами, оплату проезда к месту лечения и ряд других льгот. Деньги родителям больного ребенка нужны не только на лекарства: специальная ортопедическая обувь, корректирующие приспособления стоят недешево. Компенсацию можно получить в органах социальной защиты – подав заявление и предоставив чеки за покупки.

Если у ребенка не оформлена инвалидность, можно получить дорогостоящее лечение инновационными биопрепаратами через систему клинико-статистических групп (КСГ) — это альтернатива льготному бюджетному финансированию. Лечение проводят в больнице за счет средств ОМС. Правда, пока это пилотный проект: система работает только в 48 регионах, в Москве и Санкт-Петербурге — нет. Узнать подробности можно, обратившись в страховую компанию, которая выдала полис ОМС ребенку.

Дети с ювенильным артритом имеют право на бесплатное санаторно-курортное лечение. Чтобы его получить, нужно оформить специальную справку по результатам обследования (форму заполняет лечащий врач стационара или медицинского учреждения, где ребенок состоит на учете), написать заявление о предоставлении путевки и подготовить ксерокопии документов: полис ОМС (на ребенка), свидетельство о рождении (после 14-ти лет – паспорт) и паспорт родителя, если он едет вместе с ребенком. Далее поликлиника или стационар отправляет пакет документов в местное министерство (или департамент) здравоохранения. Медучреждение получает информацию о наличии путевки и сообщает об этом родителям — остается оформить санаторно-курортную карту.

В повседневной жизни важно:

Большинство детей может посещать обычную школу, но в период обострения стоит

временно перейти на домашнее обучение.

Многих родителей волнует вопрос – может ли ребенок «перарасти» болезнь. К сожалению, это редчайшее исключение из правил и пока совершенно необъяснимое.

Полезные сайты:

Благотворительные фонды и организации:

Куда обратиться?

spravka.neinvalid.ru

Юношеский артрит с системным началом. Клинический пример №1. — НЦЗД

Больная Ц.
Возраст: 7 лет
Диагноз: Юношеский артрит с системным началом.
Длительность болезни 4 года.
Терапия до назначения комбинированной иммуносупрессивной терапии: НПВП, инфликсимаб 3 введения, метотрексат 7,5мг/м2 в неделю.
Длительность комбинированной иммуносупрессивной терапии циклоспорином (4мг/кг в сутки) и метотрексатом (15мг/м2 в неделю) – 2 года.

Рис. 1. Общий вид больной до терапии циклоспорином и метотрексатом.

Рис. 2. Общий вид больной на фоне комбинированной терапии циклоспорином и метотрексатом.

Рис. 3. Функциональная способность локтевых и лучезапястных суставов до терапии.

Рис.4. Функциональная способность локтевых и лучезапястных суставов на фоне комбинированной терапии циклоспорином и метотрексатом.

Рис.5. Функциональная способность коленных суставов до терапии.

Рис.6. Функциональная способность коленных суставов на фоне комбинированной терапии циклоспорином и метотрексатом.

Рис.7. Функциональная способность тазобедренных суставов до терапии.

Рис. 8. Функциональная способность тазобедренных суставов на фоне комбинированной терапии циклоспорином и метотрексатом.

Рис.9. Припухлость мелких суставов кистей до терапии.

Рис.10. На фоне комбинированной терапии циклоспорином и метотрексатом купировалась припухлость мелких суставов кистей.

 

nczd.ru

Юношеский артрит с системным началом: хроническое заболевание суставов

  1. Ювенильный артрит с системным началом
  2. Первые симптомы заболевания
  3. Юношеский артрит у подростков: диагностика заболевания
  4. Лечение и прогноз

Юношеский артрит с системным началом — собирательное понятие, включающее в себя все формы артритов, которые возникают у юных пациентов в возрасте до 16 лет. Среди таких заболеваний принято выделять: хронический, ревматоидный, анкилозирующий артрит, болезнь Стилла и другие неспецифические формы артритов (ювенильный артрит, вызванный кишечной инфекцией). Симптомы артрита у подростков аналогичны тем, которые возникают у пациентов старшего возраста, однако имеют некоторые особенности, о которых и пойдет речь.

Этиология заболевания до сих пор до конца не изучена, но есть результаты исследований, которые подтверждают наследственный фактор заболевания (дети, среди близких родственников которых есть люди, страдающие артритом, подвержены риску заболеть той или иной формой артрита более других). Причиной возникновения такого патологического состояния часто становятся различные перенесенные инфекционные заболевания или вакцинация. Известно также, что девочки болеют артритом значительно чаще, чем мальчики.

Ювенильный артрит с системным началом

Болезнь Стилла — это хроническое заболевание, при котором наблюдается воспаление суставов, которое встречается чаще у подростков в возрасте до 16 лет. Этиология заболевания — вопрос дискуссионный в научных кругах, но большинство специалистов отмечает влияние перенесенных вирусных инфекций. Чаще всего артрит у подростков появляется после того, как они перенесли вирусную инфекцию (парагрипп, микоплазма, фарингит, ангина и т.д.).

Первые симптомы заболевания

Ювенильный артрит такого типа характеризуется тем, что симптомы заболевания появляются и исчезают без причины. Начало заболевания острое или подострое (отличие в интенсивности проявления симптомов). Хроническое течение заболевания обусловлено тем, что патология имеет свойство к рецидиву по прошествии определенного промежутка времени. Предугадать, когда наступит следующее обострение такой формы артрита, не представляется возможным. Иногда период устойчивой ремиссии длится многие годы, а в некоторых случаях болезнь рецидивирует уже через несколько месяцев. Среди основных симптомов заболевания принято выделять следующие:

  1. Лихорадка. Для того чтобы врач имел верное представление о течении заболевания, ему необходимо составить температурный лист пациента. Дело в том, что при артрите с системным началом у подростков температура тела пациента в течение суток бывает абсолютно разной. Наблюдается 1 или 2 пика, температура повышается до 40° в вечернее или дневное время, а затем к утру становится более низкой, что сопровождается обильным потоотделением. В период обострения пациент ощущает то сильный озноб, то жар.
  2. Кожные проявления. У юных пациентов ювенильный артрит обычно сопровождается нехарактерной кожной сыпью, которая возникает в период лихорадки. Позже характер высыпания может видоизменяться, присоединяются новые формы сыпи.
  3. Суставные проявления ювенильного артрита. Воспалительные проявления заболевания начинаются как моноартрит, а затем в процесс вовлекаются другие суставы (межфаланговые, лучевые, локтевые и т.д.). Симметричность может проявиться как в начале заболевания, так и гораздо позже.
  4. Среди внесуставных проявлений заболевания наблюдаются: постоянная, достаточно характерная боль в горле, воспаление лимфоузлов при артрите и поражение внутренних органов (печени, селезенки, сердца, легких и т.д.). Внесуставные проявления заболевания часто становятся причиной постановки неверного диагноза и, как следствие, несвоевременного и некорректного лечения.

Юношеский артрит у подростков: диагностика заболевания

В диагностике заболевания применяются различные лабораторные исследования, такие как:

  1. Общий анализ крови. Наблюдаются повышенные показатели скорости (или реакции) оседания эритроцитов.
  2. Биохимический анализ крови. При ювенильном артрите в крови у пациентов не определяется ревматоидный и антинуклеарный фактор. Печеночные пробы показывают увеличение активности в работе печени.
  3. При необходимости проводят биопсию лимфатических узлов и непосредственно пораженных суставов. Наличие определенных изменений на клеточном уровне говорит о наличии или отсутствии воспалительного процесса или патогенной микрофлоры.
  4. Инструментальные виды исследований — рентгенография, УЗИ или МРТ.
  5. Дополнительные исследования (кардиография и прочие) — по усмотрению лечащего врача.

Лечение и прогноз

Лечение проводят в зависимости от состояния пациента в условиях амбулатории или стационара. Предпочтительнее последний вариант, так как в этом случае пациент находится под постоянным наблюдением врачей. Медикаментозное лечение представляет собой симптоматическую и противовоспалительную терапию. Чаще всего применяют нестероидные противовоспалительные препараты.
Длительность лечения индивидуальна и колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев. При своевременной диагностике и выполнении всех рекомендаций врача прогноз благоприятный. Это заболевание имеет одну особенность — через несколько месяцев или лет обычно случается рецидив заболевания, однако происходит это всего 1 раз. В остальное время наблюдается устойчивая ремиссия.

Как и при любом другом заболевании суставов (и не только), юношеский артрит требует своевременной диагностики и лечения.

Будьте здоровы!

Обязательно перед лечением болезней консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Вся информация на сайте представлена для ознакомительных целей и не является лечебным пособием. Вся ответственность за применение лежит на вас.

artrozmed.ru

Юношеский артрит > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Жалобы и анамнез

При полиартрите могут быть жалобы на потерю массы тела, утреннюю скованность или скованность, которая развивается после состояния покоя и является признаком активного артрита. Скованность может продолжаться часами, иногда весь день. Также дети жалуются на боль и/или припухлость, и/или ограничение движений в суставах, нарушение походки; при полиартрите может быть повышение температуры тела до 38С, слабость, усталость; при РФ-негативном полиартрите – нарушение роста.

При поражении глаз дети могут предъявлять жалобы на раздражение глаз и болевой синдром, снижение и (или) затуманивание зрения, появление плавающих пятен перед глазами, покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение. Но чаще всего при поражении глаз (увеите) жалоб либо нет, либо родители обращают внимание на то, что зрачок у ребенка деформировался, и он натыкается на предметы, что связано со снижением остроты зрения.

Как правило, увеит протекает бессимптомно. Хронический увеит развивается примерно у 15% пациентов с РФ-негативным полиартритом и 20% - с олигоартритом.

Увеит ассоциируется с дебютом заболевания в раннем возрасте и наличием антинуклеарного фактора (АНФ). По локализации увеит может быть передним (ирит, передний циклит, иридоциклит) — воспаление радужной оболочки и (или) цилиарного тела; периферическим (задний циклит) с вовлечением цилиарного тела, периферических отделов собственно сосудистой оболочки; задним (хориоидит, хориоретинит) — воспаление собственно сосудистой оболочки. Также может развиться панувеит. В зависимости от течения увеит может быть острым, подострым и хроническим (вялотекущий или рецидивирующий). В зависимости от числа пораженных глаз – односторонним и двусторонним.

• Рекомендуется провести анализ гинекологического и акушерского анамнеза матери [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций, которые могут быть триггерами ЮА у ребенка до и во время беременности (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейна-Барр и др.). Данные о течение предыдущих беременностей. Необходимо выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти патологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в частности вирусной и бактериальной инфекцией. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течение родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество).

• Рекомендуется провести анализ анамнеза жизни ребенка [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: особое внимание необходимо обратить на клинические проявления инфекций: конъюнктивит, омфалит, баланит, баланопостит, инфицированные синехии крайней плоти (у мальчиков), цистит, вульвовагинит, вульвит, бессимптомная лейкоцитурия, дизурические явления, цистит (у девочек), частые отиты, бронхиты, пневмонии, наличие герпетических высыпаний на лице, частые острые респираторные инфекции (ОРИ), кишечные инфекции. Необходимо выяснить наличие аллергических реакций, реакций на профилактические прививки, а также наличие животных и птиц в доме.

• Рекомендуется провести анализ наследственного анамнеза [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: необходимо выявить наличие родственников с ревматическими болезнями (ревматоидным артритом, острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией и др.), болезнями, ассоциированными с HLA В27 (болезнь Рейтера, болезнь Бехтерева, болезнь Крона, язвенный колит, псориатическая артропатия), псориазом и увеитом.


• Рекомендуется провести анализ анамнеза заболевания [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: необходимо выяснить, что предшествовало развитию болезни (травма, ОРИ, бактериальная инфекция, прививка, инсоляция, психологическая травма, урогенитальная, кишечная инфекция, конъюнктивит, бронхолегочная инфекция, отит), получал ли пациент антибактериальные препараты, какие и в каком количестве. Оценить характер дебюта (острый или подострый, с поражением или без поражения глаз).

Физикальное обследование

• Рекомендуется провести оценку общего состояния [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: общее состояние, как правило, средней тяжести, иногда тяжелое, в периоды ремиссии – удовлетворительное. Часто пациенты отмечают утреннюю скованность, которая может длиться несколько часов, дети не могут ходить и себя обслуживать. У пациентов с полиартритом на высоте лихорадки может отмечаться нарастание болевого синдрома в суставах и мышцах. При снижении температуры тела самочувствие нормализуется, ребенок становится активным.


• Рекомендуется провести осмотр, пальпацию всех групп суставов, оценить цвет кожи над суставом, местную температуру, наличие отека и боли [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

При олигоартрите первые 6 мес. болезни характеризуются воспалительными изменениями в 4-х и менее суставах. У ребенка отсутствуют внесуставные проявления, за исключением хронического увеита. Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей – коленные (у 89%), голеностопные (у 36%), мелкие суставы пальцев рук и стоп (у 6%). Локтевые, тазобедренные, лучезапястные, челюстно-височные суставы поражаются у 3% пациентов. У 50% развивается моноартрит с поражением коленного сустава.

Суставы при олигоартрите, как правило, припухшие, теплые, но не очень болезненные и никогда не бывают гиперемированы.

При РФ-негативном полиартрите наиболее часто поражаются коленные, лучезапястные, голеностопные и мелкие суставы кистей рук и стоп как в дебюте заболевания, так и на всем протяжении болезни. Наиболее часто поражаются 2 и 3 метакарпофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. Дистальные межфаланговые суставы у детей в начале болезни поражаются крайне редко. Височно-нижнечелюстные суставы при РФ-негативном полиартрите поражаются значительно чаще, чем при РФ-позитивном полиартрите, формируется «птичья» челюсть.

Шейный отдел позвоночника в дебюте РФ-негативного полиартрита поражается редко, но с течением заболевания наблюдается ограничение движений (разгибания) в шейном отделе позвоночника. На поздних стадиях может развиться анкилоз апофизиальных суставов 2 и 3 позвонков.

При РФ-негативном полиартрите число пораженных суставов меньше, а характер суставного синдрома более асимметричный, чем при РФ-позитивном полиартрите; запястья и мелкие суставы кистей рук поражаются реже; тазобедренные суставы в дебюте вовлекаются в процесс у 20% пациентов; с течением болезни деструктивные изменения в них прогрессируют.

При РФ-негативном полиартрите более выражено нарушение роста, чем при РФ-позитивном.

У некоторых больных РФ-негативным полиартритом отсутствует выпот в суставах и гипертрофия синовиальной оболочки, в то же время у этих пациентов прогрессируют контрактуры в суставах, что сопровождается повышением лабораторных показателей воспаления. Этот вид полиартрита получил название «сухой синовит».

При РФ-позитивном полиартрите поражаются крупные и мелкие суставы верхних и нижних конечностей, шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные суставы.

Типично развитие симметричного артрита с поражением пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, суставов запястья, мелких суставов стоп и проксимальных межфаланговых суставов стоп. В отличие от РФ-негативного полиартрита, при РФ позитивном полиартрите при поражении височно-нижнечелюстных суставов не развивается микрогнатия из-из более позднего дебюта. В лучезапястных суставах очень быстро развивается нарушение функции и деформации: ульнарная девиация запястья и метакарпофаланговых суставов, деформация по типу «бутоньерки» и «шеи лебедя» в пальцах рук.

Также развиваются деформации в суставах ног: hallus valgus – деформация в первых метататарзофаланговых суставах, деформации по типу камертона и др.

• Рекомендуется проверить объем пассивных и активных движений в суставах [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: оценка подвижности суставов: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают симметричность движений:

- Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме – 50-60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме – 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме – 60-80°), положить голову на правое и левое плечо (в норме боковое сгибание – 40°).

- Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.

- Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.

- Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме – не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме – 90°).

- Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – 70°), ладонное сгибание (в норме – 90°).

- Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы.

- В норме пальцы легко касаются ладони.

- Тазобедренные суставы: Проверить: отведение (в норме – не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме – не менее 40-45°).

- Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребёнок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

- Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.

- Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (в норме –180°), присесть на корточки.

- Проверить симптом баллотации надколенника.

- Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребёнка на спине.

- Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – 45°), подошвенное разгибание (в норме – 20°), супинация (в норме поворот стопы внутрь – 30°), пронация (в норме поворот стопы кнаружи – 20°). Попросить: встать на цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

• Рекомендуется оценить походку [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии:

Варианты походки:

- с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки),

- «утиная» – переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента – это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности. Указания родителей на наличие хромоты обычно бывают верными, даже если у ребёнка на момент осмотра хромоты нет.


• Рекомендуется оценить наличие лихорадки [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: повышение температуры тела не характерно для ЮИА без системных проявлений. Однако лихорадка может наблюдаться при полиартикулярном ЮИА, особенно при РФ-позитивном полиартрите. Температура, как правило, субфебрильная, редко фебрильная.


• Рекомендуется провести осмотр кожных покровов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: высыпания не характерны для ЮИА без системных проявлений. Могут быть выявлены ревматоидные узелки. Наиболее часто они выявляются при РФ-позитивном полиартрите (у 30% пациентов). Подкожные узелки при РФ-негативном полиартрите возникают редко меньше чем у 1% пациентов.

Узелки обычно локализуются дистальнее олекранона и других костных выступов, в зоне давления. Узелки при пальпации подвижные, безболезненные, но надавливание может вызвать боль. Ревматоидные узелки – факторы неблагоприятного прогноза у пациентов с РФ-позитивным полиартритом. Иногда узелки бывают следствием лечения метотрексатом (МТ). В этом случае они множественные, развиваются в короткое время; локализуются на руках и быстро исчезают при прекращении лечения МТ.

Ревматоидные узелки необходимо дифференцировать с подкожными узелками при острой ревматической лихорадке, которые меньше в размере и не ассоциируются с хроническим артритом.

Кожный васкулит очень редкое проявление ЮИА без системных проявлений и чаще всего развивается у детей старшего возраста с РФ-позитивным полиартритом.


• Рекомендуется оценить степень поражения мышц [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: для ЮА характерны слабость мышц вокруг пораженных суставов, атрофия и укорочение мышц и сухожилий, что приводит к развитию сгибательных контрактур. Для РФ-негативного полиартрита характерно развитие тотальной амиотрофии, особенно в случае дебюта заболевания в возрасте до 3-х лет. При ЮА также может развиться неспецифический миозит, который сопровождается мышечной слабостью. У миозита нет типичной локализации, он характеризуется периваскулитом и лимфоцитарными инфильтратами (лимфоррагии), при этом уровни ферментов мышечного распада не повышены (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ).


• Рекомендуется провести пальпацию лимфатических узлов для оценки наличия лимфаденопатии [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: лимфаденопатия не характерна для ЮИА без системных проявлений, но может наблюдаться при РФ-негативном полиартрите. В большинстве случаев выявляется увеличение практически всех групп лимфатических узлов до 1,5−2 см в диаметре. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции.


• Рекомендуется провести перкуссию границ и аускультацию сердца [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: поражение сердца крайне редко развивается при олигоартрите и РФ-негативном полиартрите. При РФ-позитивном полиартрите редко, но может поражаться аортальный клапан. Развивается аортальная недостаточность, возможно и острая сердечная недостаточность. Как правило, поражение сердца манифестирует через 4-17 лет после дебюта РФ-позитивного полиартрита, но патологические шумы могут выслушиваться уже через год после его дебюта.


• Рекомендуется провести перкуссию и аускультацию легких [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: поражение легких у детей с олигоартритом и РФ-негативным полиартритом наблюдается редко. При РФ-позитивном полиартрите поражение легких также редкое проявление, но может протекать в двух вариантах. Могут развиться лимфоидный интерстициальный пневмонит или облитерирующий бронхиолит. Проявления поражения легких могут развиться в возрасте через 10-20 лет после дебюта ЮИА.

Симптомы поражения легких: тахипноэ, диспноэ, непродуктивный кашель, лихорадка. При аускультации выслушиваются крепитация.


• Рекомендуется провести перкуссию и пальпацию живота, в том числе печени и селезенки [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: увеличение печени и селезенки чаще наблюдается при РФ-позитивном полиартрите. Для других вариантов ЮА – не характерно. Значительное увеличение селезенки, сопровождающееся нейтропенией и инфекциями характерно для синдрома Фелти, который у детей развивается очень редко.

Прогрессирующее увеличение размеров печени характерно для вторичного амилоидоза.


• Рекомендуется у детей с подозрением на ЮА перед назначением противоревматической терапии исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: заболевания, которые необходимо исключить в случае развития моноартрита: артрит, ассоциированный с энтезитом, псориатический артрит, септический артрит, онкологические заболевания, лейкоз, нейробластома, гемофилия, травма, семейная средиземноморская лихорадка другие периодические лихорадки; вилонодулярный синовит, саркоидоз.

Заболевания, которые следует исключить до установления диагноза олиго- и полиартрита: острую ревматическую лихорадку, реактивные артриты (после перенесенных инфекций – иерсиниоз, шигеллез, сальмонеллез, хламидиоз, токсоплазмоз, токсокарроз), септический артрит, системную красную волчанку, смешанное заболевание соединительной ткани, системную склеродермию, ювенильный дерматополимиозит, геморрагический васкулит (болезнь Шёнляйна-Геноха), хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, туберкулез, болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз), вирусные артриты (герпетическую, цитгомегаловирусную инфекцию, гепатиты В и С), гипертрофическую остеоартропатию (синдром Мари-Бамбергера), гемофилию, лейкозы, неопластические процессы, нейробластому, саркому, остеоидную остеому, доброкачественные и злокачественные опухоли суставов и мягких тканей, гипотиреоз, аутовоспалительные синдромы.

Обследование пациентов с подозрением на ЮА

Обследование детей с целью проведения дифференциальной диагностики значительно шире, чем обследование пациентов с уже установленным диагнозом. Необходимо провести определенные лабораторные тесты и инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови всем пациентам для установления диагноза [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: при олигоартрите изменения показателей периферической крови, как правило, не выявляются, но может быть повышение СОЭ, уровень гемоглобина, число лейкоцитов и тромбоцитов – в пределах нормы; при полиартрите - нормальное или умеренно повышенное число лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ (до 100 мм/ч, иногда выше), редко гипохромная анемия, редко тромбоцитоз (>500 × 10⁹/л). Картина клинического анализа крови не является специфичной для ЮА, следовательно, дифференциально-диагностический поиск должен продолжаться.


• Рекомендуется исследование коагулограммы при наличии проявлений васкулита [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: Для ЮА характерны изменения в системе гемостаза по типу гиперкоагуляции.


• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови всем пациентам для установления диагноза и исключения других ревматических и неревматических болезней [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: определяются концентрации общего белка, альбумина, общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), электролитов, триглицеридов, ферритина. При все показатели должны быть в пределах нормальных значений. Повышение показателей функции почек и/или печени может следствием токсического воздействия лекарственных препаратов или проявлением других ревматических и неревматических болезней.


• Рекомендуется проведение иммунологического и иммуногенетического анализа крови всем пациентам для установления диагноза, исключения других вариантов ЮА и других ревматических болезней [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, общего комплемента, антистрептолизина О, антинуклеарного фактора (АНФ), антител к двуспиральной ДНК, антител к циклическому цитруллиннированному пептиду (АЦЦП), антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), SLc70 и HLA-B27.

Концентрация СРБ при олигоартрите нормальная или повышенная; при полиартрите - высокая.

Концентрации IgМ, IgG при олигоартрите и РФ-негативном полиартрите нормальные или незначительно повышены.

Ревматоидный фактор значительно повышен при РФ-позитивном полиартрите. Выявляется, как правило IgM РФ в высоком титре. Также может выявляться IgA РФ.

Выявление только IgA РФ или в сочетании с IgM РФ ассоциируется с высокой активностью болезни, выраженной функциональной недостаточностью, сужением суставных щелей и формированием эрозий суставных поверхностей.

АЦЦП выявляются только у пациентов с полиартритом в дебюте заболевания. Частота выявления АЦЦП составляет 57-90% у пациентов с РФ-позитивным полиартритом и у 17% - с РФ-негативным полиартритом. Как и у взрослых, АЦЦП ассоциируются с DR4 антигеном и развитием эрозий.

АНФ выявляется у 50% пациентов с РФ- негативным полиартритом, как правило, в низких титрах – 1 : 80 – 1 : 640. Наличие АНФ при РФ-негативном полиартрите ассоциируется с ранним дебютом заболевания, чаще у девочек, развитием асимметричного артрита и высоким риском развития увеита.

При РФ-позитивном полиартрите АНФ выявляется у 80% пациентов.

При олигоартрите АНФ выявляется у 65-85% пациентов, в основном у девочек с увеитом.

Уровень комплемента нормальный или повышен.

Антитела к двуспиральной ДНК, ANCA, SLc70; HLA-B27– отрицательные.


• Рекомендуется проведение клинического анализа мочи, микроскопического исследования осадка мочи, определение белка в моче [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарий: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с болезнями почек и исключения других ревматических, неревматических болезней и ятрогенных осложнений. При ЮА, как правило, изменений нет. Микро- макрогематурия может быть следствием токсического влияния нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и иммунодепрессантов на почки; протеинурия может быть проявлением амилоидоза почек.

• Рекомендуется проведение молекулярно-генетических исследований крови пациентам с лихорадкой, сыпью, увеитом, а также детям с ранним началом и нетипичным течением болезни [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: исследования проводятся для дифференциальной диагностики с моногенными аутовоспалительными синдромами. Определяются мутации генов, отвечающих за развитие семейной средиземноморской лихорадки (FMF), периодического синдрома, ассоциированного с мутацией рецептора фактора некроза опухолей (TRAPS), мевалоновой ацидурии (MKD), семейного холодового аутовоспалительного синдрома (FCAS), синдрома Макла-Уэлса (MWS), синдрома CINCA/NOMID, синдрома PFAPA.


• Рекомендуется проведение прокальцитонинового теста пациентам с фебрильной лихорадкой [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится для дифференциальной диагностики с острым воспалительным ответом (сепсисом). При ЮА без инфекционных осложнений прокальцитониновый тест – отрицательный. При остром воспалительном ответе значение будет высоким.


• Рекомендуется определение иммунофенотипа лимфоцитов [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями, для дифференциальной диагностики с иммунодефицитными состояниями. Специфических изменений при ЮА нет.


• Рекомендуется проведение кожной пробы с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест) [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для исключения инфицированности микобактериями туберкулеза и для проведения дифференциальной диагностики с туберкулезом костей при моноартикулярном или олигоартикулярном варианте суставного синдрома.


• Рекомендуется определение антител классов A, M, G в крови к Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с кишечными, микоплазменными и хламидийными инфекциями.


• Рекомендуется определение антител классов M и G к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови методом непрямой иммунофлюоресценции [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам, у которых есть анамнестические данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению клеща, укусе клеща, для дифференциальной диагностики с боррелиозом.


• Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) крови на Toxoplasma gondii [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с животными, для дифференциальной диагностики с токсоплазмозом.


• Рекомендуется проведение бактериологического исследования слизи с миндалин и с задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: исследование проводится пациентам, часто болеющим ОРИ, бронхитами, пневмониями, патологией ЛОР-органов.


• Рекомендуется проведение микробиологического исследования крови и мочи [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с острым воспалительным ответом (сепсисом) для исключения бактериемии.


• Рекомендуется проводить исследование кала на кальпротектин [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или при наличии у родственников первой и/или второй линии родства воспалительных заболеваний кишечника.

Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов всем пациентам [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводят УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфатических узлов. Может выявляться увеличение размеров и изменения паренхимы печени и селезенки, лимфаденопатия.


• Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: при ЮИА без системных проявлений патология, как правило не выявляется, при поражении аортального клапана выявляются типичные признаки аортальной недостаточности. Также проводится для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями.


• Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем пациентам [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: при ЮИА без системных проявлений, изменений, как правило нет. Проводится для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями.


• Рекомендуется проведение исследование функции внеш

diseases.medelement.com

клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

1

Проведена терапия нестероидными противовоспалительными препаратами

D

2

Проведена терапия препаратами группы системные глюкокортикостероиды перорально и/или в виде пульс-терапии (при серозите, кардите)

C

3

Выполнено назначение препаратов группы системные глюкокортикостероиды при серозите перорально в дозе 0,5-2 мг/кг в сутки и/или пульс-терапия в дозе 10-30 мг/кг на введение в течение 3-5 последовательных дней

C

4

Выполнено назначение препаратов группы системные глюкокортикостероиды при гемафагоцитарном синдроме

D

5

Выполнено назначение препаратов группы системные глюкокортикостероиды при гемафагоцитарном синдроме применяются перорально ( или ) в дозе 1-2 мг/кг в сутки и/или парентерально в дозе 20 мг/м кв. в сутки

С

6

Выполнено дополнительное назначение при системном ЮА с активными системными проявлениями и артритом разной степени выраженности

A

7

Выполнено дополнительное назначение при активном артрите вне зависимости от наличия системных проявлений

С

8

Выполнено назначение в дозе 8 мг/кг на введение — у детей с массой тела ≥ 30 кг; 12 мг/кг на введение — у детей с массой тела

A

9

Выполнено назначение парентерально в дозе 10-15 мг/м кв. в неделю

B

10

Выполнен контроль эффективности терапии и через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев

D

11

Выполнено переключение на второй генно-инженерный биологический препарат (канакинумаб) при неэффективности и/или непереносимости на любом этапе лечения системного ЮА с активными системными проявлениями и артритом разной степени выраженности

A

12

Выполнено назначение канакинумаба подкожно в дозе 4 мг/кг на введение 1 раз в 4 недели

A

13

Выполнен контроль эффективности терапии канакинумабом через 3 месяца и далее каждые 6 месяцев

D

14

Выполнено переключение на третий генно-инженерный биологический препарат () при неэффективности и/или непереносимости и канакинумаба на любом этапе лечения системного ЮА с активными системными проявлениями и артритом разной степени выраженности

D

15

Выполнено назначение внутривенно в дозе 375 мг/м2 в неделю 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель

D

16

Выполнен контроль эффективности через 16-24 недели и далее каждые 6 месяцев

D

17

Выполнено переключение на или при активном артрите и ремиссии системных проявлений не менее 1 года, которая развилась на фоне лечения или канакинумабом, или

С

18

Выполнено назначение при системном ЮА без системных проявлений и артритом разной степени выраженности при неэффективности

В

19

Выполнено переключение на второй генно-инженерный биологический препарат ( или ) при неэффективности и/или непереносимости в сочетании с на любом этапе лечения системного ЮА без системных проявлений и артритом разной степени выраженности

D

20

Выполнено назначение у детей с 13 до 17 лет применяется в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели, у детей с 4 до 12 лет препарат - в дозе 24 мг/м2 площади поверхности тела, при этом максимальная доза составляет 40 мг

А

21

Выполнено назначение в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед или 0,8 мг/кг/введение 1 раз в неделю

А

22

Выполнен контроль эффективности терапии или через 3 месяца и далее каждые 6 месяцев

23

Выполнено переключение на третий генно-инженерный биологический препарат (канакинумаб) при неэффективности и/или непереносимости , или в сочетании с на любом этапе лечения системного ЮА без системных проявлений и артритом разной степени выраженности

В

24

Выполнено переключение на четвертый генно-инженерный биологический препарат () при неэффективности и/или непереносимости , канакинумаба или в сочетании с на любом этапе лечениясистемного ЮА с активными системными проявлениями и артритом разной степени выраженности

D

25

Выполнен контроль безопасности противоревматической терапии через 1 нед, 3, 6 мес и далее каждые 6 месяцев

D

26

Выполнена консультация окулиста каждые 6 месяцев

D

27

Отсутствие контрактур в суставах

D

28

Отсутствие прогрессирования костно-хрящевой деструкции суставов

D

29

Не проводилась терапия антибактериальными лекарственными препаратами без показаний

D

30

Не проводилась терапия препаратами группы глюкокортикостероиды без показаний

D

bz.medvestnik.ru

Юношеский артрит с системным началом. Клинический пример №2. — НЦЗД

Больная К.
Возраст: 6 лет
Диагноз: Юношеский артрит с системным началом.
Длительность болезни 4,5 года
Терапия до назначения ритуксимаба: НПВП, внутрисуставные пункции с введением ГК, метотрексат (20 мг/м2поверхности тела в неделю- 14 месяцев), циклоспорин А (4,5 мг/кг. массы тела/сутки- 14 месяцев), инфликсимаб (5 мг/кг. массы тела- 1,5 мес.) – без эффекта
Длительность терапии ритуксимабом- 18 месяцев.

Рис.1. Общий вид больной до лечения ритуксимабом.
Экссудативно- пролиферативные изменения в коленных, голеностопных суставах.

Рис. 2. Общий вид больной после курса лечения ритуксимабом.
Отсутствие экссудативных изменений в суставах.

Рис.3. Ограничение движения в шейном отделе позвоночника до терапии ритуксимабом.

Рис.4. Восстановление объема движений в шейном отделе позвоночника после курса лечения ритуксимабом.

Рис.5. Ограничение движения в лучезапястных суставах до терапии ритуксимабом.

Рис.6. Восстановление объема движений в лучезапястных суставах после курса лечения ритуксимабом.

Рис.7. Функциональная способность суставов кистей до терапии ритуксимабом.

Рис.8. Функциональная способность суставов кистей на фоне терапии ритуксимабом.

nczd.ru

Ревматоидный артрит — Википедия

Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Название происходит от (др.-греч. ῥεῦμα) что значит «течение», суффикс -оидный означает «подобный», ἄρθρον переводится как «сустав» и суффикс —ит (гр. —itis) обозначает «состояние воспаления».

Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70 %), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесён суставам и другим тканям.

Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.

Самые первые следы ревматоидного артрита относятся к 4500 г. до н. э. Их обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннесси, США. Первый документ, описывающий симптомы, очень напоминающие симптомы ревматоидного артрита, датируется 123 г. Симптомы ревматоидного артрита можно отметить и у людей, изображенных на картинах фламандских художников[2], например, «Три грации» Рубенса.

Первое описание ревматоидного артрита как самостоятельной нозологической формы (под названием первичной астенической подагры — la goutte asthénique primitive) выполнено в 1800 г. О.Ж.Ландре-Бове (англ.)русск.[3] по результатам наблюдений в госпитале Сальпетриер под руководством Ф.Пинеля. Заболевание получило своё современное имя в опубликованном 1859 г. «Трактате о природе и лечении подагры и ревматической подагры»[4]А.Б.Гарро (англ.)русск..

Ревматоидный артрит распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность 0,5-1 % (до 5 % у пожилых) в развитых странах. От 5 до 50 человек на 100 000 населения заболевает каждый год[6]. В 2010 году от ревматоидного артрита в мире умерло около 49 тысяч человек[7].

Средний возраст начала заболевания составляет 40-50 лет для женщин и несколько больше для мужчин[8]. Женщины заболевают в 3-5 раз чаще мужчин[9].

По клиническим проявлениям (стадии)

По активности болезни (DAS28)

Инструментальная характеристика

Иммунологическая характеристика

По функциональным классам

По МКБ-10[править | править код]

Причины заболевания на сегодняшний день неизвестны. Косвенные данные: увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются так называемые иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Но неэффективность лечения РА антибиотиками скорее всего свидетельствует о неправильности такого предположения.

Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Генетическая предрасположенность

2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое[11].

Ревматоидный артрит специалистами относится к аутоиммунным заболеваниям. Для этой группы заболеваний характерно поведение клеток-защитников — лимфоцитов. Они, вместо того, чтобы активно диагностировать чужеродные бактерии, грибы, вирусы, и уничтожать их, начинают атаковать собственные здоровые клетки[12]. Этот патологический процесс нарушения взаимодействия клеток иммунной системы в иммунном ответе состоит из следующих этапов:

На поздних этапах ревматоидного артрита пролиферативные процессы (рост паннуса) могут не зависеть от аутоиммунных механизмов и поддерживаются автономно.[13]

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающий боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия — это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.

Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти).

Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани.

Внесуставные проявления

Варианты клинического течения[править | править код]

Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:

При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90 % (там же), при этом он присутствует в 79 % сывороток от больных РА.[1]

Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть».

Критериями неблагоприятного прогноза являются:

Симптомы[править | править код]

Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.

Другие частые симптомы:

При наличии инфекции или подозрении на неё (туберкулёз, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В наиболее воспалённые суставы можно вводить кортикостероидные препараты[14]. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Современная терапия[править | править код]

Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:

  1. симптоматическое лечение — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды(ГКС),
  2. базисные противоревматические препараты,
  3. генно-инженерные биологические (контролирующие течение болезни) препараты цитостатическими иммунодепрессантами.
Нестероидные противовоспалительные препараты[править | править код]

Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простагландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.

Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как индуцированная НПВС гастропатия (в частности, образование эрозий и язв), нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность.

Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на неселективные и ингибиторы ЦОГ-2 («коксибы»).

Представителями относительно селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, лорноксикам и другие представители класса «оксикамов» и нимесулид. Представителями высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 являются целекоксиб и эторикоксиб. Эти препараты имеют минимальные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта при сохранении высокой противовоспалительной и анальгетической активности. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП. Мелоксикам в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб — специфический ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100—200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Глюкокортикостероиды[править | править код]

Новым подходом является использование высоких доз ГКС (так наз. «пульс-терапия») в комбинации с медленно действующими средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций метотрексата с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфасалазином, а также селективным иммунодепрессантом циклоспорином.

При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев ГКС используются в качестве локальной терапии. Показаниями к их применению являются: преимущественно моно- или олигоартрит крупных суставов; затянувшийся экссудативный процесс в суставе; преобладание «локального статуса» над системным; наличие противопоказаний к системному использованию ГКС. При внутрисуставном введении депо-формы кортикостероидов оказывают и системное действие. Препаратом выбора является бетаметазона дипропионат («Дипроспан»), оказывающий пролонгированное действие.

Базисные антиревматические препараты[править | править код]

Базисные препараты по-прежнему играют первостепенную роль в комплексной терапии ревматоидного артрита, но сейчас наметился новый подход к их назначению. В отличие от хорошо известной тактики постепенного наращивания терапии ревматоидного артрита («принцип пирамиды»), теперь пропагандируется раннее агрессивное лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза, цель которого — модификация течения ревматоидного артрита и обеспечение качественной ремиссии заболевания. Основанием для этого являются отсутствие на ранней стадии ревматоидного артрита паннуса, деформаций, остеопении, тяжёлых осложнений, сформированных аутоиммунными механизмами, высокая вероятность развития ремиссии.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота (в настоящее время в России не применяются), пеницилламин, аминохинолиновые препараты (напр., гидроксихлорохин). К средствам резерва относятся циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин.

Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно наблюдают за активностью болезни, а также за появлением и развитием побочных эффектов.

Биологические средства[править | править код]

При ревматоидном артрите синовиальные мембраны секретируют большое количество фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы который также разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. При этом наблюдается «утечка» протеолитических ферментов из клеточных лизосом, которые вызывают повреждения близлежащих костей и хрящей. Организм отвечает на это путём выработки цитокинов, среди которых наиболее известен фактор некроза опухоли (ФНО). Каскады реакций в клетках, которые запускаются цитокинами, ещё больше усугубляют симптомы болезни. Хроническое ревматоидное воспаление, ассоциированное с ФНО, очень часто вызывает повреждения хрящей и суставов, ведущие к физической нетрудоспособности.

Для лечения при устойчивости артрита к базисным препаратам используются:
(1) Блокаторы цитокинов/хемокинов и их рецепторов (антицитокиновые препараты):

(2) Антилимфоцитарные препараты:

(3) Пероральные низкомолекулярные ингибиторы путей внутриклеточной путей передачи сигналов Jak-STAT — тофацитиниб («Яквинус»)

В период прогрессирования ревматоидного артрита ФНО вырабатывается иммуннокомпетентными клетками, присутствующими в суставе, и обуславливает развитие воспалительного процесса в синовальных мембранах. Повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом наблюдается в виде сужения суставного пространства между костями и эрозированием костей в суставном пространстве. Клинические испытания моноклональных антител показали, что их применение замедляет повреждение суставов.

Перспективным также является использование специфических регуляторов дифференцировки T-лимфоцитов — таких препаратов, как, например, галофугинон.

Миорелаксанты[править | править код]

Миорелаксанты не эффективны для облегчения болей при ревматоидном артрите[15].

Ревматоидный артрит сокращает продолжительность жизни в среднем на 3—12 лет[16]. Исследования 2005 года, проведённое Клиникой Майо, показало, что риск сердечных заболеваний в два раза выше у страдающих ревматоидным артритом[17], независимо от других факторов риска, таких как диабет, алкоголизм, повышенный холестерин и ожирение. Механизм, из-за которого повышается риск сердечных заболеваний, неизвестен; наличие хронического воспаления считается значимым фактором[18]. Возможно, использование новых биологических препаратов способно увеличить продолжительность жизни и снизить риски для сердечно-сосудистой системы, а также замедлить развитие атеросклероза[19]. Ограниченные исследования демонстрируют снижение рисков сердечно-сосудистых заболеваний, при этом наблюдается рост общего уровня холестерина при неизменном индексе атерогенности[20].

  1. ↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. ↑ Холст. Масло. Артрит. (неопр.). Смотровая Военврача. Дата обращения 2 сентября 2015.
  3. ↑ Х.Кайзер. А. Ж. Ландре-Бове — действительный автор первого описания ревматоидного артрита // Холизм и здоровье. № 6. 2012. С.4-20
  4. ↑ A.B.Garrod. Treatise on nature and treatment of gout and rheumatic gout. London: Walton and Maberly, 1859.
  5. ↑ WHO Disease and injury country estimates (неопр.). World Health Organization (2009). Дата обращения 11 ноября 2009.
  6. Scott D.L., Wolfe F., Huizinga T.W. Rheumatoid arthritis (англ.) // The Lancet. — Elsevier, 2010. — 25 September (vol. 376, no. 9746). — P. 1094—1108. — doi:10.1016/S0140-6736(10)60826-4. — PMID 20870100.
  7. 1R; Lozano; Naghavi, M; Foreman, K; Lim, S; Shibuya, K; Aboyans, V; Abraham, J; Adair, T; Aggarwal, R; Ahn, Stephanie Y; Almazroa, Mohammad A; Alvarado, Miriam; Anderson, H Ross; Anderson, Laurie M; Andrews, Kathryn G; Atkinson, Charles; Baddour, Larry M; Barker-Collo, Suzanne; Bartels, David H; Bell, Michelle L; Benjamin, Emelia J; Bennett, Derrick; Bhalla, Kavi; Bikbov, Boris; Abdulhak, Aref Bin; Birbeck, Gretchen; Blyth, Fiona; Bolliger, Ian; Boufous, Soufiane; Bucello, Chiara. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 (англ.) // The Lancet : journal. — Elsevier, 2012. — 15 December (vol. 380, no. 9859). — P. 2095—2128. — doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0. — PMID 23245604.
  8. Alamanos Y., Voulgari P.V., Drosos AA; Voulgari; Drosos. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis, based on the 1987 American College of Rheumatology criteria: a systematic review (англ.) // Semin. Arthritis Rheum. : journal. — 2006. — Vol. 36, no. 3. — P. 182—188. — doi:10.1016/j.semarthrit.2006.08.006. — PMID 17045630.
  9. Shah, Ankur. Harrison's Principle of Internal Medicine (англ.). — 18th. — United States: McGraw-Hill Education. — P. 2738. — ISBN 978-0-07174889-6.
  10. ↑ Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И. А. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
  11. Karlson E. W., Mandl L. A., Hankinson S. E., Grodstein F. Do breast-feeding and other reproductive factors influence future risk of rheumatoid arthritis? Results from the Nurses' Health Study. (англ.) // Arthritis And Rheumatism. — 2004. — November (vol. 50, no. 11). — P. 3458—3467. — doi:10.1002/art.20621. — PMID 15529351. [исправить]
  12. ↑ Ревматоидный артрит пальцев рук: первые симптомы, лечение и диагностика (неопр.). feedmed.ru. Дата обращения 10 декабря 2015.
  13. ↑ Внутренние болезни : учебник. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 496 с.
  14. Wallen M., Gillies D. Intra-articular steroids and splints/rest for children with juvenile idiopathic arthritis and adults with rheumatoid arthritis. (англ.) // The Cochrane Database Of Systematic Reviews. — 2006. — 25 January (no. 1). — P. 002824—002824. — doi:10.1002/14651858.CD002824.pub2. — PMID 16437446. [исправить]
  15. Richards B. L., Whittle S. L., Buchbinder R. Muscle relaxants for pain management in rheumatoid arthritis. (англ.) // The Cochrane Database Of Systematic Reviews. — 2012. — 18 January (vol. 1). — P. 008922—008922. — doi:10.1002/14651858.CD008922.pub2. — PMID 22258993. [исправить]
  16. ↑ Kitas, George (4 April 2006) Why is life span shortened by Rheumatoid Arthritis? National Rheumatoid Arthritis Society
  17. ↑ Rheumatoid Arthritis Patients Have Double the Risk of Heart Failure. mayoclinic.org (3 February 2005).
  18. ↑ Cardiac disease in rheumatoid arthritis (неопр.). Johns Hopkins University (2002). Архивировано 9 октября 2006 года.
  19. Atzeni F., Turiel M., Caporali R., Cavagna L., Tomasoni L., Sitia S., Sarzi-Puttini P; Turiel; Caporali; Cavagna; Tomasoni; Sitia; Sarzi-Puttini. The effect of pharmacological therapy on the cardiovascular system of patients with systemic rheumatic diseases (англ.) // Autoimmunity Reviews (англ.)русск. : journal. — 2010. — Vol. 9, no. 12. — P. 835—839. — doi:10.1016/j.autrev.2010.07.018. — PMID 20678592.
  20. Damjanov, N; Nurmohamed, MT; Szekanecz, Z. Biologics, cardiovascular effects and cancer (неопр.) // BMC medicine. — 2014. — 18 March (т. 12, № 1). — С. 48. — doi:10.1186/1741-7015-12-48. — PMID 24642038.

ru.wikipedia.org

Где лечить юношеский артрит с системным началом в Санкт-Петербурге?

При подозрении на наличие юношеского артрита с системным началом у ребенка родителям следует обратиться в районную поликлинику по месту жительства к участковому педиатру. Если подозрения небеспочвенны, ребенка направят на консультацию к Главному специалисту по профилю заболевания министерства здравоохранения области для решения вопросов, связанных с диагностикой заболевания.

При подозрении на наличие юношеского артрита с системным началом у взрослого следует обратиться в районную поликлинику по месту жительства к участковому терапевту. Если подозрения небеспочвенны, пациента направят на консультацию к Главному специалисту по профилю заболевания министерства здравоохранения области для решения вопросов, связанных с диагностикой заболевания.

online-diagnos.ru

Юношеский артрит с системным началом лечение

Артрит считается одной из самых распространённых болезней суставов, чаще всего он возникает в пожилом возрасте, в последнее время болезнь распространена среди молодёжи. Одной из разновидностей патологии считается юношеская форма артрита с системным началом.

Патология сопровождается неприятными симптомами, вызывает отёки, контрактуры, другие неприятные последствия. Лечение назначается после проведения тщательной диагностики. Отсутствие терапии может привести к серьёзным осложнениям, в том числе к утрате работоспособности в юношеском возрасте, присвоению группы инвалидности.

Артрит — довольно распространенное заболевание

Механизм развития и причины

Болезнь юношеский артрит поражает детей младше 16 лет. Причина развития болезни до сих пор не установлена, патология относится к категории аутоиммунных. Болезнь активизируется под воздействием инфекций, в том числе хронических, ОРВИ, вследствие травм суставов, при стрессах.

Другие причины:

Юношеский артрит поражает детей младше 16 лет

Врачи пришли к выводу, что толчком для развития болезни является генетическая предрасположенность в сочетании с определённым набором внешних факторов (инфекции и др.). Иммунитет малыша часто не в состоянии отличать собственные и посторонние клетки, в результате этого запускается процесс разрушения собственных суставов. По этой причине данная форма артрита относится к категории аутоиммунных.

По мере развития патологического процесса происходит утолщение синовиальной оболочки, она заполняется воспалительными клетками, повышается объём синовиальной жидкости. Вследствие этого возникают опухоли, болевой синдром, наблюдаются проблемы с двигательной активностью.

Отсутствие своевременной терапии приводит к деформациям суставов, эрозийным процессам хрящей, костей, всё заканчивается атрофией мышц.

Классификация

Основное отличие системного артрита от суставного заключается в поражении внутренних органов. Форма сопровождается скоплением сывороточной жидкости в органах, что оказывает негативное влияние на функционирование сердечной мышцы и лёгких. Вследствие развития патологического процесса наблюдаются воспаления лимфатических узлов, которые видны под кожей, надавливание на них сопровождается болевым синдромом. По объёму поражения различают следующие виды болезни:

Специалисты выделяют несколько видов заболевания

По причине возникновения существует вирусный артрит, именно он чаще всего диагностируется у детей.

Симптомы

Юношеский артрит сопровождается целым комплексом патологических проявлений и артритом разной степени выраженности. Симптоматика объединена в (аллергосептический) синдром Стилла. Начало чаще всего носит острый или подострый характер, первый вариант характерен для генерализованной формы.

Болезнь активизируется при признаках перегрузки суставов, стандартными для всех форм артрита являются болевой синдром, отёчность, скованность в поражённом суставе в утренние часы, ограничение подвижности.

Другие симптомы:

Деформация суставов — один из симптомов болезни

Патологическое состояние сопровождается слабостью, уменьшением веса, изменением длины конечностей, торможением их роста.

Олигоартрит

Осложнением болезни считается олигоартрит, первый тип заболевания грозит утратой зрительной функции, второй – спондилоартропатией. Дальнейшее развитие болезни может привести к полному ограничению двигательной активности, деформации поражённых суставов, в результате пациенту присваивается группа инвалидности.

Олигоартрит — осложнение патологии

Полиартрит

Системная форма артрита у детей сопровождается поражением многих крупных и мелких суставов, поражение чаще всего симметричное. В патологический процесс вовлекаются колени, голеностопы, локти, тазобедренные суставы. Риск возникновения полиартрита более высокий у детей старшего возраста.

Нормальный сустав и при полиартрите

Системный ревматоидный артрит

Системный артрит сопровождается внесуставными проявлениями: лихорадкой, кожными высыпаниям. Поражение суставов возникает позднее, ревматоидный артрит у подростков трансформируется в хроническую форму.

Системный ревматоидный артрит может проявляться кожными высыпаниями

Диагностика

Диагностика системной формы ювенильного артрита начинается с опроса осмотра, сбора анамнеза. В рамках осмотра производится пальпация суставов, в карте пациента указываются все жалобы, симптомы. Для дальнейшего проведения диагностики ювенильного артрита используются инструментальные и лабораторные способы диагностики.

Лабораторные методы диагностики:

Пациент в обязательном порядке сдает кровь на анализ

Инструментальные способы диагностики:

При необходимости могут быть назначены также электрокардиограмма, исследование лимфатической жидкости и другие процедуры.

Традиционное лечение

Прогноз при системной форме артрита у детей чаще всего положительный, в период обострений рекомендована госпитализация. Длительность терапии может достигать от нескольких месяцев до нескольких лет. Процесс достаточно трудоёмкий, требует внимания, приложения усилий врачей и родителей. Дети часто страдают от ограничения двигательной функции. Комплексное лечение направлено на восстановление утраченных функций, возвращение ребёнка к нормальной жизни.

В период лечения запрещены все виды двигательной активности, физические нагрузки, нахождение под солнечными лучами, важную роль играет соблюдение режима питания.

Лечение патологии должно быть комплексным

kostromskoj-kraj.ru


Смотрите также