Вестибулярный синдром периферический


Периферический вестибулярный синдром: причины, признаки, лечение

Вестибулярный аппарат – сложный механизм, отвечающий за ориентацию тела при передвижении в пространстве. Он представляет собой рецептор, за счет которого мозгом воспринимается изменения положения тела при выполнении движений или поворотов головой. Нарушения вестибулярного аппарат приводят к ряду выраженных симптомов, из-за которых пациент теряет способность к полноценному перемещению. Одной из наиболее распространенных форм расстройств является периферический вестибулярный синдром.

Содержание:

Что провоцирует вестибулярный синдром

В первую очередь, необходимо отметить, что вестибулярный синдром не является самостоятельной патологией. Недуг провоцируется определенными патологическими процессами, вследствие которых вестибулярный аппарат не способен полноценно выполнять свои функции.

К распространенным причинам относятся:

Помимо описанных выше патологий, периферический вестибулярный синдром может развиваться на фоне онкологических поражений мозга, при инсульте, гипертонической болезни. В редких случаях нарушения внутреннего уха сопровождают психические расстройства.

В целом, вестибулярный синдром возникает по различным причинам, и является не самостоятельной болезнью, а провоцируется определенными патологиями.

Клиническая картина

Симптомы вестибулярного синдрома разнообразны. Характер проявлений индивидуален для каждого пациента, и в значительной степени зависит от провоцирующего фактора.

Основные признаки синдрома:

При вестибулярном синдроме у пациентов также могут возникать мышечная слабость, повышается усталость, снижается стрессоустойчивость. У многих больных возникают приступы тахикардии и гипертензии, нарушается концентрация внимания. Описанные симптомы носят несистематический характер и проявляется с различной периодичностью. В частности, некоторые проявления вестибулярного синдрома могут быть длительными, но возникать однократно.

Вестибулярный синдром сопровождается различными симптоматическими проявлениями, характер и интенсивность которых зависит от провоцирующих факторов.

Диагностика

При появлении сильного головокружения и других признаков синдрома, следует обратиться к врачу. Диагностика расстройств вестибулярного аппарата – сложный комплексный процесс, который часто занимает длительные промежутки времени. На раннем этапе необходимо исключить возможность так называемого «естественного» головокружения, которое может быть вызвано резкими вращениями головы, приемом определенных лекарственных препаратов и другими факторами, которые считаются нормой.

В целях диагностики обязательным является посещение отоларинголога для осмотра уха. В дальнейшем могут назначаться аппаратные методы обследования, в том числе компьютерная и магнитно-резонансная томография. Они необходимы для выявления патологических изменений в структуре внутреннего уха, воспалений, новообразований.

Для подтверждения и конкретизации диагноза назначается осмотр у невролога. Доктор проводит с больным ряд тестов, направленных на изучение координации, ориентации в пространстве. В редких случаях назначают обследование позвоночника, в частности при подозрении на травмы столба мозга и спинного мозга.

Компьютерная томография головного мозга назначается с целью исключения патологических новообразований в тканях или рассеянного склероза.

Лабораторные анализы назначаются с целью выявления инфекционных антител в физиологических жидкостях. Для обследования вестибулярного анализатора назначают стабилографию и вестибулометрию.

В целом, диагностика периферического вестибулярного синдрома предусматривает применение различных методик, аппаратных процедур, лабораторных анализов.

Лечебные мероприятия

Способ терапевтического воздействия напрямую зависит от фактора, провоцирующего патологию. При отсутствии черепно-мозговых травм, онкологических или других новообразований, повреждений вестибулярного анализатора, назначается лечение, цель которого – устранение симптоматических проявлений.

Некоторым пациентам необходимо изменить образ жизни. Во многих случаях приступы, сопровождающиеся головокружением и расстройствами ориентации в пространстве вызываются определенными действиями, например поездками в транспорте, лифте. Эффективным методом устранения головокружения считается выполнение упражнений.

При болезни лабиринтите пациенту назначают антибактериальные или противовирусные препараты, а также лекарства, оказывающие противовоспалительный эффект. Одновременно применяют обезболивающие средства, препараты для нормализации давления. Рекомендуется соблюдать диету, предусматривающую сокращение потребления соленой пищи, отказ от алкогольных напитков и кофеина.

В случае выраженного инфекционного процесса в ухе осуществляется введение антибиотика через барабанную перепонку. При поражениях вестибулярного анализатора применяются препараты из группы вестибулолитиков и антигистаминные средства. В случае отсутствия эффекта назначается хирургическая терапия.

Головокружение при вестибулярном синдроме нередко лечится с помощью физиотерапевтических методов а также нетрадиционных способов лечения. Наиболее распространенными среди них является иглоукалывание, массаж и вакуумный массаж, лечение пиявками.

Для устранения головокружения рекомендуется ежедневно пить морковный сок по 3 стакана. Его можно смешивать с другими овощными и фруктовыми соками, например гранатовым, ананасовым, свекольным. Положительным эффектом также отличается чай, приготовленный из листьев мелиссы, мяты, липы.

В целом, лечение вестибулярного синдрома осуществляется с учетом причины патологии, общего состояния пациента, возможных осложнений.

Во время просмотра видео вы узнаете о лечени болезни Маньера.

Периферический вестибулярный синдром – расстройство функций внутреннего уха, сопровождающееся головокружением, нарушением ориентации в пространстве, ухудшением зрения, слуха, и другими малоприятными симптомами. При появлении первых признаков болезни следует обратиться за медицинской помощью и не заниматься самолечением.

improvehealth.ru

Вестибулярный синдром: развитие, симптомы, лечение, прогноз

Вестибулярный синдром — патологическое состояние, обусловленное дисфункцией вестибулярной системы, которая отвечает за равновесие и координацию движений. Вестибулярная система представляет собой статокинетический анализатор, который с помощью тоногенных механизмов и различных вегетативных реакций обеспечивает поддержание устойчивого положения тела в пространстве. Основным функциональным компонентом системы является вестибулярный нерв. Он состоит из чувствительных и двигательных волокон, которые начинаются от ядер продолговатого мозга и заканчиваются крупным узлом в слуховом анализаторе. Его периферические отростки имеют рецепторные клетки, локализованные в полукружных каналах. Они реагируют на любое изменение положения тела в пространстве и передают полученную информацию в ЦНС. Когда поражаются структуры вестибулярной системы, она перестает выполнять свои основные функции, и в организме развиваются неврологические, соматические и вегетативные расстройства.

Лабиринт – важный орган вестибулярной системы. Он состоит из трех полукружных каналов, расположенных во взаимно перпендикулярных плоскостях и заполненных эндолимфой. С их помощью в головной мозг поступаю сигналы, когда человек совершает движения головой: кивает или поворачивает ее в стороны. Структуры вестибулярной системы, орган зрения и костно-мышечный аппарат контролируют и поддерживают положение тела в покое и при движении. Зрительная система предупреждает нечеткость зрения и формирование размытой картинки изображения при движении головой. Сенсорные рецепторы, расположенные в суставах, связках и мышечных волокнах, воспринимают внешнее раздражение, преобразуют его энергию в нервные импульсы, передаваемые в ЦНС. Подобные процессы позволяют сохранить равновесие и предупредить падение. В лабиринте происходит регистрация механических сил, в том числе гравитации, которая оказывает непосредственное воздействие на структуры вестибулярной системы. Мозг получает информацию, после обработки которой становится легко и просто управлять своим телом.

Синдром является проявлением различных заболеваний и патологических состояний, вызванных приемом некоторых медикаментов. Заболевания внутреннего уха нарушают работу вестибулярного аппарата, мозг начинает получать ложную информацию, что клинически проявляется характерными признаками. К таким заболеваниям относятся: воспаление лабиринта, средний отит, опухоли и травмы, интоксикации, гипертоническая болезнь, ангионеврозы.

Недуг развивается по мере старения организма. Пожилые люди часто жалуются на головокружение и нарушение равновесия. Вестибулопатия может появляться и в раннем возрасте при несостоятельности отолитового аппарата. У детей причинами синдрома являются умственное истощение и физическое перенапряжение, нервозность и стрессовые состояния. У них болезнь проявляется укачиванием на качелях, в лифте и общественном транспорте.

У больных с вестибулярным синдромом часто кружится голова, затуманивается сознание, кажется, что они вращаются и сейчас упадут. Эти признаки обычно сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением стула, тревожностью и беспокойством, колебаниями давления, тахикардией, неустойчивым положением тела. По МКБ-10 вестибулопатия имеет код Н81 и относится к заболеваниям внутреннего уха.

В классификации выделяют:

Этиология

Факторы, провоцирующие развитие синдрома:

  1. Тревожность и беспокойство,
  2. Длительная скорбь и горе,
  3. Стрессы и нервозность,
  4. Психоэмоциональное истощение и физическое перенапряжение,
  5. Неправильное питание, голодание, изнуряющие диеты,
  6. Пожилой возраст.

К заболеваниям, проявляющимся вестибулярными расстройствами, относятся патологии лабиринта, головного мозга, позвоночника, нервной системы, травматические повреждения головы, новообразования, острые инфекции, а также возрастные особенности.

К более редким причинам синдрома относятся:

Слабость в ногах и потеря равновесия могут быть вызваны также обычным укачиванием в транспорте или медикаментозным отравлением. Идиопатический вестибулярный синдром не имеет установленной причины. Его происхождение не связано с другими состояниями или заболеваниями пациента.

Признаки вестибулярных нарушений могут возникнуть при поражении центрального отдела вестибулярного аппарата — головного мозга, а также периферических отделов – лабиринта, нервов, рецепторов. Нормально функционирующая вестибулярная система обеспечивает устойчивое положение тела человека и его правильную ориентацию в пространстве.

Симптоматика

Головокружение и чувство вращения — основные клинические проявления недуга, на которые чаще всего больные с синдромом жалуются на приеме у врача. При системном головокружении больные жалуются на вращение предметов окружающей обстановки перед собой, при внесистемном – на шаткость походки, раскачивание тела из стороны в сторону. Такие ощущения возникают внезапно и оказывают сильное влияние на психику больных. Они начинают хвататься за кровать или стул, чтобы не упасть.

Головокружение в зависимости от поражения структур вестибулярной системы бывает трех видов:

  1. проприоцептивное головокружение воспринимается больными как изменение положения собственного тела,
  2. тактильное — ощущение того, что «земля уходит из-под ног»,
  3. зрительное — вращение окружающих предметов вокруг больного.

Симптоматика вестибулярного синдрома также включает следующие клинические признаки:

Клинические симптомы патологии не возникают одновременно и не присутствуют постоянно. Обычно синдром проявляется кратковременными приступами, которые возникают через различные промежутки времени. Начало приступа может быть спровоцировано резкими звуками или запахами, переменой погоды. В перерывах между приступами больные ни на что не жалуются и чувствуют себя удовлетворительно.

Формы вестибулопатии:

  1. Вертеброгенная вестибулопатия развивается в результате патологических процессов в шейном отделе позвоночника — остеохондроза, протрузии, грыжи. У больных возникают характерные клинические признаки: длительные головокружения, головная боль, невозможность зафиксировать взгляд.
  2. Вестибулярный нейронит — острое инфекционное воспаление нервных волокон внутреннего уха и преддверного ганглия, проявляющееся нарушением равновесия, нистагмом глаз, приступообразным головокружением, чувством страха, тошнотой, рвотой, заложенностью и шумом в ушах, вегетативными расстройствами. Больные отмечают, что появлению данной симптоматики предшествовала ОРВИ. Осложнением недуга является энцефалопатия.
  3. Посттравматическая вестибулопатия — результат травматического повреждения лабиринта, прободения барабанной перепонки и кровоизлияния в полость среднего уха. Причинами подобных процессов являются: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга, баротравмы, переломы основания и свода черепа, эпидуральные и внутримозговые гематомы. Головокружение у больных стойкое с тошнотой, рвотой, нистагмом, атаксией, слуховыми нарушениями.

Любую болезнь, в том числе и вестибулярный синдром, следует лечить на ранних этапах, когда она еще максимально не развилась и не вызвала необратимых изменений. Если синдром запустить и оставить на волю случая, ресурсы организма не выдержат. Сам организм может не справиться с болезнью. Всем пациентам с признаками патологии необходимо обратиться к специалисту и пройти тщательное обследование для постановки точного диагноза и получения рекомендаций по быстрому восстановлению. Чтобы терапия была эффективной, следует определиться с причиной недуга. Надо лечить не симптомы, а устранять все этиопатогенетические факторы, спровоцировавшие недуг.

Диагностика

Поскольку вестибулярный синдром имеет множество причин, его диагностика достаточно сложная. Больных обследует невролог и ЛОР-врач. Они выслушивают жалобы, собирают анамнез, осматривают пациентов и подробно изучают симптоматику. Затем специалисты проводят непосредственное стандартное обследование органа слуха и определение неврологического статуса больных. С помощью холодной и теплой воды проводят диагностические тесты, суть которых заключается в воздействии на среднее ухо и определении разницы в нистагме.

К специальным врачебным методикам относятся:

Лечение

Комплексное лечение синдрома вестибулярных нарушений направлено на устранение причин и клинических проявлений недуга. Схема терапевтических мероприятий определяется патогенезом вестибулярных дисфункций.

При болезни Меньера больным показано сокращение употребления соленых продуктов, ограничение алкоголя, отказ от курения. Антибактериальные препараты или стероидные гормоны вводят в барабанную полость. В тяжелых случаях показано оперативное вмешательство. Для лечения среднего отита назначают противоспалительные и противомикробные препараты.

При всех видах патологии, независимо от причины, проводят симптоматическую терапию. Больным назначают:

  1. антихолинергические препараты – «Платифиллин», «Атровент»,
  2. антигистаминные средства – «Димедрол», «Супрастин», «Тавегил»,
  3. бензодиазепины – «Реланиум», «Лоразепам»,
  4. противорвотные препараты – «Метеразин», «Церукал», «Мотилиум»,
  5. сосудистые средства – «Кавинтон», «Пирацетам»,
  6. лекарства с сосудорасширяющим, антиагрегантным и нейрометаболическим действием – «Бетасерк», «Бетавер», «Тагиста».

Во время приступа необходимо приложить холод к голове и грелку к ногам, принять «Белласпон», «Циннаризин» или «Но-шпу». В межприступный период пациентам показано правильное питание и ведение активного образа жизни, лечение лекарственными травами и фитосборами, массаж головы, акупунктура, ЛФК, иглорефлексотерапия, гирудотерапия, магнитотерапия.

Эти общетерапевтические мероприятия восстанавливают работу статокинетического анализатора и устраняют головокружение. У больных становится уверенной походка, улучшается работа нервной системы, пропадает тревожность, беспокойство, панический страх. Структуры вестибулярного аппарата начинают намного лучше работать, повышается иммунная защита и общая резистентность организма, боль и дискомфорт исчезают, выраженность головокружения и диспепсических явлений уменьшается, ритм сердца и кровяное давление восстанавливаются, движения больных становятся координированными, а положение тела устойчивым. Состояние организма заметно улучшается, работоспособность восстанавливается, качество жизни повышается.

Вестибулярная реабилитация – комплекс мер, которые проводятся с целью скорейшей нормализации функций вестибулярного аппарата. Она включает гимнастику и тренировку походки. Сначала больные испытывают дискомфортные ощущения при выполнении упражнений, а затем привыкают к этому. Вестибулярная гимнастика вместе с фармацевтическими средствами оказывает положительный терапевтический эффект. Оперативное вмешательство показано при травмах и кровоизлияниях, которые представляют опасность для жизни больных.

пример универсального комплекса вестибулярной гимнастики

Комплексное лечение улучшает иннервацию и кровоснабжение элементов внутреннего уха, оказывает положительное воздействие на весь организм.

Профилактика

Прогноз вестибулярного синдрома при своевременном и правильном лечении благоприятный. Правильное питание, занятия спортом, чередование труда и отдыха, полноценный сон, отказ от вредных привычек и грамотное лечение патологий, проявляющихся вестибулярными расстройствами — основные мероприятия, позволяющие предупредить головокружение и потерю равновесия.

Чтобы исключить травмирование лиц, склонных к падению, необходимо выполнять следующие правила: использовать низкие кровати с ограничителями, удобную и безопасную мебель, надлежащие вспомогательные устройства для передвижения, специальные поручни в санузлах, защитные заслоны и ограждения.

Видео: о нарушении работы вестибулярного аппарата

sindrom.info

Вестибулярный синдром - лечение, симптомы, причины, диагностика

Вестибулярная система помогает поддерживать чувство равновесия и ориентации в пространстве, предоставляет информацию о положении головы и фиксирует изображение на сетчатке. Вестибулярные расстройства (вестибулярный синдром) могут вызывать головокружение, спутанность сознания и неустойчивость положения тела (ощущение движения, вращения тела, хотя человек находится в положении стоя или лежа). Вестибулярные нарушения могут также вызвать тошноту, рвоту, диарею, беспокойство или изменения кровяного давления или частоты сердечных сокращений.

Вестибулярные нарушения могут быть вызваны определенными заболеваниями, лекарствами или проблемами во внутреннем ухе или мозге. Многие люди испытывают нарушения чувства равновесия по мере старения организма. Вестибулярные нарушения и головокружения также могут возникнуть в результате приема некоторых лекарственных препаратов.

Чувство равновесия, в первую очередь, управляется лабиринтом, структурой во внутреннем ухе. Одна часть лабиринта состоит из полукружных каналов и отолитовых рецепторов отвечающих за баланс тела. С другой стороны находится улиткообразный орган, отвечающий за слух. Части внутреннего уха, связанного с балансом, называются вестибулярным аппаратом. Вестибулярный аппарат работает совместно другими сенсомоторными системами в организме, такими, как зрительная система и опорно-двигательная система, что позволяет обеспечивать контроль и поддержание положения тела в состоянии покоя или в движении. Это также помогает поддерживать направленность на определенный объект, даже если позиция тела меняется. Вестибулярная система делает это с помощью регистрации механических сил, включая гравитацию, которая действует на вестибулярные органы при движении. Две части лабиринта помогают решить эти задачи: полукружные каналы и отолитовый аппарат.

Полукружные каналы это три заполненные жидкостью петли, расположенные примерно под прямым углом друг к другу. Они сообщают мозгу, когда голова совершает движения, например, когда человек кивает головой вверх и вниз или поворачивает голову направо или налево. Зрительная система работает совместно с вестибулярной системой, что обеспечивает зрительные образы от размывания, когда голова двигается, например, при ходьбе или при поездке в автомобиле. Сенсорные рецепторы (проприорецепторы) в суставах и мышцах также помогают сохранить равновесие, при стоянии на месте или ходьбе. Мозг получает, интерпретирует и обрабатывает информацию из этих систем и таким образом управляет балансом тела.

Вестибулярные структуры внутреннего уха состоят из преддверия (овальный и круглый мешочки) и трех полукружных каналов. Эти структуры работают по принципу уровня, применяемого плотниками. Существует ряд заболеваний структур внутреннего уха, которые приводят к нарушению работы этих структур или же мозг получает недостоверную информацию от рецепторов этих структур. Эти заболевания включают синдром Меньера, лабиринтит, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, инфекции среднего уха, опухоли или травмы.

Наиболее частые причины вестибулярного синдрома.

Доброкачественное позиционное головокружение считается наиболее распространенным видом вестибулярного синдрома и головокружения синдрома.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или позиционное головокружение представляет собой краткий, интенсивный эпизод головокружения, которое возникает из-за специфического изменения положения головы. При наличии такого ПГ головокружение может возникнуть при подъеме головы вверх или повороте головы. Эпизод такого головокружения может возникнуть даже при повороте в постели. Считается что причиной этого вида головокружения является нарушение в структуре рецепторов полукружных рецепторов которые посылают в мозг недостоверную информацию о положении головы что и является причиной симптоматики. Причиной доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) могут быть перенесенные травмы головы, невриты, возрастные изменения. Расстройства, как полагают, связаны с аномалией во взаимодействия фотокопия с купулой внутри перепончатого лабиринта, в результате ненормальных ответов на движение эндолимфы при движении головы.

Инфаркт лабиринта приводит к внезапной значительной потере слуховой и вестибулярной функций, и обычно возникает у пожилых пациентов. Такое состояние иногда встречается у более молодых пациентов с атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями или с наличием явлений гиперкоагуляции. Эпизодические головокружения могут быть предвестниками полной окклюзии и протекать по типу транзиторной ишемической атаки. После полной окклюзии, интенсивность головокружения постепенно идет на спад, но может сохраняться определенная неустойчивость при движении, в течение нескольких месяцев пока не произойдет вестибулярная компенсация.

Вестибулярный нейронит. Повреждение нерва связывают с вирусной инфекций (вирусом герпеса). Заболевание, как правило, встречается в осенне-весенний период во время пика ОРЗ. При вестибулярном нейроните эпизоды головокружения возникают без потери слуха, могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Длительность эпизода может варьировать от нескольких дней до нескольких недель, с постепенным регрессом симптомов. Вестибулярный нейронит может сопровождаться приступами доброкачественного позиционного головокружения.

Лабиринтит

Лабиринтит обусловлен воспалительным процессом внутри перепончатого лабиринта, который может быть обусловлен бактериальной или вирусной инфекцией. Вирусные инфекции лабиринта вызывают симптомы головокружения, похожие на вестибулярный неврит, но в сочетании с кохлеарными нарушениями. Такие инфекции, как корь, краснуха, цитомегаловирус, как правило, не вызывают вестибулярные нарушения. Бактериальный лабиринтит может быть как с поражением самого перепончатого лабиринта, так и в серозной форме. Серозная форма лабиринтита часто наблюдается при остром среднем отите, когда бактериальные токсины диффузно попадают в лабиринт.

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера является заболеванием внутренним уха и характеризуется эпизодическими приступами головокружения, нейросенсорной тугоухостью, шумом в ушах, и ощущением давления на ушные мембраны. Сначала происходит нарушение слуха на низких частотах, с постепенным прогрессированием нарушения восприятия и на других частотах, по мере повторения эпизодов заболевания. Эпизоды болезни Меньера ?? характеризуются истинным головокружением, как правило, с тошнотой и рвотой и держатся в течение нескольких часов. Как полагают, это заболевание связано с расширением эндолимфатического пространства, с разрывами и последующей регенерацией перепончатого лабиринта.

Мигрень

Нередко приступы мигрени могут быть похожи на приступы болезни Меньера. Но при мигрени потеря слуха встречается реже, чем в головокружение, шум в ушах, светобоязнь, и фонофобия. Но, тем не менее, при мигрени может быть определенная нейросенсорная тугоухость на низкочастотные звуковые колебания. Поэтому, иногда дифференциальный диагноз между этими заболеваниями иногда представляет трудности. Рассеянный склероз также представляет собой диагностическую сложность для дифференциальной диагностики с мигренью. В 5% случаев рассеянный склероз может дебютировать с изнурительных головокружений, а у 50% пациентов с рассеянным склерозом эпизоды головокружений встречаются в определенные периоды заболевания. Тем более что у одного из десяти пациентов с рассеянным склерозом может быть потеря слуха, которая может быть частичной или полной, что делает схожей симптоматику с болезнью Меньера или мигренью.

Болезнь «выгрузки»
Приступы головокружения возникают после высадки и человек продолжает ощущать движения покачивания, которое сохраняется после возвращения к стабильной окружающей среде после длительного воздействия движения (например, после поездки в поезде автомобиле на лодке).

Другие причины вестибулярного синдрома. Повреждение вестибулярного анализатора может быть обусловлено травмой головы, «хлыстовой травмой «, невриномой слухового нерва, интоксикацией лекарствами состоянием после оперативного вмешательства на ухе, заболевания опорно-двигательного аппарата (с нарушением проприорецепции) заболевания центральной нервной системы.

Симптомы

При нарушении работы вестибулярного анализатора возникает ощущение вращения. Человек может шататься, при попытке ходить или падать, при попытке встать. Основными симптомами вестибулярного синдрома являются:

Другими симптомами являются тошнота, рвота, диарея, изменения частоты сердечных сокращений кровяного давления, страх, тревога или паника. Некоторые пациенты могут испытывать усталость, депрессию, невозможность концентрации внимания. Симптомы могут появляться и исчезать в течение короткого периода времени или иметь длительные промежутки между приступами.

Диагностика

Диагностика вестибулярных нарушений достаточно сложная, так как причин нарушений вестибулярной функций много, как заболеваний, так и лекарств вызывающих головокружения. Тем не менее, в первую очередь необходимо пройти консультацию ЛОР – врача. После изучения истории болезни, подробного изучения симптомов врач проведет осмотр уха и назначит необходимый план обследования. План обследования может включать как лабораторные исследования или специальные тесты (аудиометрию, электронистагмографию), так и методы нейровизуализации, такие как МРТ и КТ. Кроме того, в последние годы получили распространение такие методы исследований как: компьютерно-динамический визуальный тест, тестирование вестибулярной авторотации, ВВП (вестибуло-вызванные потенциалы).

Наиболее простыми и доступными тестами являются такие тесты как энергические суть, которых заключается в холодовом или тепловом воздействием на среднее ухо, что проще всего проводить с использованием воды разной температуры. Разница в нистагме более 25 %,возникающем при воздействие температурного фактора, как правило, свидетельствуют о наличии периферической или центральной дисфункции вестибулярного аппарата.

Лечение

Лечение вестибулярного синдрома зависит, прежде всего, от генеза этого синдрома. Прежде всего, необходимо исключить повреждения вестибулярного анализатора центрального генеза (заболевания головного мозга, травмы). Лечение будет зависеть от патогенеза вестибулярных нарушений.

В некоторых случаях при вестибулярных нарушениях необходимо воздействовать на факторы повседневной деятельности, такие как поездки, в автомобиле или лифте что позволит уменьшить риск травм. При наличии ДППГ врач может назначить выполнение ряда простых движений, как например маневр Эпли, что позволяет высвободить отоконии в полукружных каналах. При болезни Меньера, врач может рекомендовать изменения в рационе, такие как сокращение использования соли в пищу и ограничение алкоголя и кофеина. Избавление от такой привычки, как курение, также может оказать положительный эффект. Возможно введение такого антибиотика в небольших дозах (гентамицина) или стероида за барабанную перепонку. В тяжелых случаях болезни Меньера возможно хирургическое лечение. Медикаментозное лечение вестибулярных нарушений включает применение препаратов из группы антихолинергических, антигистаминных препаратов, группы бензодиазепинов. Используются также симптоматические препараты, например церукал. Для лечения головокружения в последнее время применятся такой препарат, как бетасерк.

При наличии воспалительных процессов в среднем ухе необходимо применение противоспалительного лечения или антибиотиков.

При наличии стойких вестибулярных нарушений необходимо принять ряд мер для уменьшения риска падения, например использование перил при подъеме по лестнице, ношение обуви на низком каблуке, оборудование поручней в ванной, исключение вождения автомобиля и т.д.

www.dikul.net

Периферический вестибулярный синдром как причина развития головокружения и расстройства равновесия

В последнее время интерес к проблемам головокружения и расстройства равновесия значительно возрос. Это связано не только с ростом числа пациентов, обращающихся к врачу с подобными жалобами, но и с появлением новых методов диагностики, созданием как специфических фармакологических препаратов, так и методов реабилитационной терапии.

Для врача по-прежнему очень важно точно установить причину развития заболевания и его формы с целью дальнейшего назначения адекватной терапии. На основании опыта работы, накопленного в течение пяти лет в специализированном центре по головокружению и расстройствам равновесия, мы сделали вывод, что у более чем у 50% пациентов на момент обращения появление подобных симптомов обусловливается целым комплексом причин. Это объясняется сложным строением системы равновесия и вестибулярной системы.

Для практикующего врача важно детально ознакомиться с жалобами, предъявляемыми пациентом, и анамнезом развития заболевания. Использование дополнительных современных методов диагностики и консультации у специалистов значительно повышают эффективность диагностики. Прежде всего, из дополнительных методов диагностики следует отметить вестибулометрию и постурографию (возможно, стабилометрию). Если первый метод, представляющий собой комплекс тестов с компьютерной обработкой данных, позволяет ответить на вопросы о функциональном состоянии вестибулярной системы, в том числе об изменениях в вестибулярном рецепторе, центральных вестибулярных структурах, стволе мозга, мозжечке; состоянии глазодвигательной системы; шейных рецепторов и др., то постурография дает возможность оценить состояние равновесия (функциональный состав компонентов - зрения, вестибулярной системы, проприорецепторов), в том числе и для индивидуального подбора и проведения реабилитационной терапии. Ультразвуковое дуплексное исследование магистрального кровотока транскраниального и шейного отделов позволяет кроме обычных процедур проводить исследования с функциональными пробами и получать информацию о венозном кровотоке. В сочетании с поворотными столами этот метод дает возможность получить информацию о повышении внутричерепного давления.

В практике мы сталкиваемся с вестибулярной патологией, которая может быть условно разделена на периферический, центральный и смешанный вестибулярные синдромы. Выбор лечащего врача при существующей системе оказания специализированной помощи чаще всего происходит следующим образом. Если у пациента имеется кохлеовестибулярный синдром, то он направляется к врачу сурдологу; вестибулярный синдром без изменений слуха - к неврологу. На наш взгляд, на первом этапе обследования обязательны консультации у невролога и отоневролога (оториноларинголога), так как периферический вестибулярный синдром без аудиологических симптомов может быть причиной развития заболеваний внутреннего уха, на которых следует остановиться подробнее.

Группу заболеваний внутреннего уха без изменений слуха составляют: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (отолитиаз), вестибулярный нейронит, фистула лабиринта, вестибулярная форма болезни Меньера и вторичный гидропс лабиринта.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - одна из часто встречающихся причин головокружения, связанных с патологией внутреннего уха. У больных с этой патологией развиваются кратковременные приступы головокружения и нистагма (обычно длящиеся менее 30 с) при изменении положения тела и головы: обычно при повороте в кровати, укладывании и вставании с кровати, сгибании и выпрямлении или вытягивании шеи, чтобы посмотреть вверх.

Основные признаки ДППГ и связанного позиционного нистагма были описаны Робертом Барани (Barany, 1921), но такого термина не существовало до 1952 г., когда Дикс и Холлпайк описали провоцирующий позиционный тест и четко определили синдром (Dix и Hallpike, 1952).

Диагноз ДППГ по-прежнему основывается на обнаружении характерного нистагма положения (который называется также как пароксизмальный позиционный нистагм) у больного с типичным анамнезом позиционного головокружения. Нистагм может наблюдаться при визуальном осмотре в пробе Дикса-Холлпайка, однако так как он возникает вследствие патологии вестибулярного рецептора (т. е. является периферическим), то подвержен угнетению при фиксации взора, поэтому диагностика предполагает применение очков Френзеля или видеонистагмографии. В настоящее время нами накоплен опыт терапии более чем 100 пациентов с подобной патологией. Лечение позволяет перемещать частицы из полукружн

nedugamnet.ru

Вестибулярный синдром, причины, симптомы и лечение

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Array ( [ID] => 107 [~ID] => 107 [CODE] => [~CODE] => [XML_ID] => 107 [~XML_ID] => 107 [NAME] => Панина Валентина Викторовна [~NAME] => Панина Валентина Викторовна [TAGS] => [~TAGS] => [SORT] => 100 [~SORT] => 100 [PREVIEW_TEXT] => 

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 50 [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 800 [WIDTH] => 577 [FILE_SIZE] => 87769 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/d82 [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73 [~src] => [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ALT] => Панина Валентина Викторовна [TITLE] => Панина Валентина Викторовна ) [~PREVIEW_PICTURE] => 50 [DETAIL_TEXT] => [~DETAIL_TEXT] => [DETAIL_PICTURE] => [~DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => [~DATE_ACTIVE_FROM] => [ACTIVE_FROM] => [~ACTIVE_FROM] => [DATE_ACTIVE_TO] => [~DATE_ACTIVE_TO] => [ACTIVE_TO] => [~ACTIVE_TO] => [SHOW_COUNTER] => [~SHOW_COUNTER] => [SHOW_COUNTER_START] => [~SHOW_COUNTER_START] => [IBLOCK_TYPE_ID] => content [~IBLOCK_TYPE_ID] => content [IBLOCK_ID] => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 [IBLOCK_CODE] => reviews [~IBLOCK_CODE] => reviews [IBLOCK_NAME] => Отзывы [~IBLOCK_NAME] => Отзывы [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18 [~DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18 [CREATED_BY] => 1 [~CREATED_BY] => 1 [CREATED_USER_NAME] => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [MODIFIED_BY] => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 [USER_NAME] => (admin) [~USER_NAME] => (admin) [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107 [LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 [DETAIL_TEXT_TYPE] => text [~DETAIL_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_TEXT_TYPE] => html [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [EXTERNAL_ID] => 107 [~EXTERNAL_ID] => 107 [LID] => s1 [~LID] => s1 [EDIT_LINK] => [DELETE_LINK] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( [ID] => 107 [CODE] => [XML_ID] => 107 [NAME] => Панина Валентина Викторовна [TAGS] => [SORT] => 100 [PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 50 [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 800 [WIDTH] => 577 [FILE_SIZE] => 87769 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/d82 [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73 [~src] => [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ALT] => Панина Валентина Викторовна [TITLE] => Панина Валентина Викторовна ) [DETAIL_TEXT] => [DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => [ACTIVE_FROM] => [DATE_ACTIVE_TO] => [ACTIVE_TO] => [SHOW_COUNTER] => [SHOW_COUNTER_START] => [IBLOCK_TYPE_ID] => content [IBLOCK_ID] => 10 [IBLOCK_CODE] => reviews [IBLOCK_NAME] => Отзывы [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18 [CREATED_BY] => 1 [CREATED_USER_NAME] => (admin) [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [MODIFIED_BY] => 1 [USER_NAME] => (admin) ) [PROPERTIES] => Array ( [NAME] => Array ( [ID] => 25 [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Кто оставил отзыв [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => NAME [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 241 [VALUE] => Панина Валентина Викторовна [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] => ) [DESCRIPTION] => Array ( [ID] => 26 [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Подпись [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => DESCRIPTION [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 242 [VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] => ) ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [NAME] => Array ( [ID] => 25 [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Кто оставил отзыв [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => NAME [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 241 [VALUE] => Панина Валентина Викторовна [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => Панина Валентина Викторовна ) [DESCRIPTION] => Array ( [ID] => 26 [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Подпись [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => DESCRIPTION [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 242 [VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР ) ) [IMAGE] => Array ( [RETINA_SUPPORT] => 1 [ORIGIN] => Array ( [ID] => 50 [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 800 [WIDTH] => 577 [FILE_SIZE] => 87769 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/d82 [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73 [~src] => [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg ) [X2] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [width] => 264 [height] => 366 [size] => 49035 ) [ATTR] => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg" [X1] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [width] => 132 [height] => 183 [size] => 14952 [ALT] => Панина Валентина Викторовна ) ) )

cmrt.ru

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Каратаев Павел Сергеевич, ветеринарный врач, невролог, ВК «Zоолюкс», г. Киев.
Сокращения: ПВС – периферический вестибулярный синдром. ЦВС – центральный вестибулярный синдром.

Анатомия вестибулярной системы

Вестибулярная система – это компонент нервной системы, который отвечает за поддержание равновесия и положения тела и головы.

Функционально вестибулярная система состоит из двух частей (рис. 1) – периферическая (снаружи ствола мозга) и центральная (расположенная в стволе мозга и мозжечке). Определение локализации (периферический или центральный вестибулярный синдром) является очень важным этапом в диагностике пациентов с вестибулярными нарушениями.


Периферическая часть вестибулярного аппарата (рис. 2, 3) расположена в каменистой части височной кости (костный лабиринт). Костный лабиринт состоит из полукружных канальцев, преддверия и улитки (которая принимает участие в формировании слуха). Внутри костного лабиринта содержится мембранозный (перепончатый) лабиринт. Пространство между стенками костного и мембранозного лабиринта заполнено жидкостью – перилимфой, по своим свойствам похожей на спинномозговую жидкость. Внутри мембранозного лабиринта содержится другой тип жидкости – эндолимфа.
Три полукружных канальца расположены под прямыми углами друг к другу. Каждый полукружный канал в одном своем конце имеет расширение – ампулу, в которой располагаются рецепторные клетки (реснитчатые клетки, простирающие свои ворсинки в желеобразную структуру – купулу). Когда эндолимфа в полукружных канальцах двигается, купула также двигается и смещает ворсинки, происходит стимуляция дендритных окончаний чувствительных нейронов 8-й пары черепно-мозговых нервов (ЧМН).
В утрикулюсе и саккулюсе также содержится рецепторный орган – маккула, которая покрыта реснитчатыми клетками. Реснички простираются в желеобразную структуру (отолитовая мембрана) и погружены в кристаллы (отолиты). Так как отолитовая мембрана двигается по отношению к гравитации, ворсинки смещаются и генерируется потенциал действия.
Нервные волокна, отходящие от нервных клеток полукружных канальцев и мешочков, собираются в нервные пучки и выходят через внутренний слуховой проход вместе с лицевым нервом в полость черепа (в ростральной части продолговатого мозга). Комбинация вестибулярных и слуховых аксонов на этом уровне формируют 8-ю пару ЧМН. Далее аксоны входят в ствол мозга на уровне трапециевидного тела и каудальных ножек мозжечка.

После вхождения в ствол мозга аксоны проходят в разных направлениях. Большинство аксонов образуют синапсы с вестибулярными ядрами (рис. 4). Небольшое количество аксонов обходит вестибулярные ядра и доходит до мозжечка через каудальные ножки мозжечка. Некоторые аксоны образуют синапсы в фастигиальном ядре мозжечка, другие восходят к коре мозжечка, в клочково-узелковую (flocculonodular) долю.
С каждой стороны ствола мозга расположены 4 вестибулярных ядра. Они размещаются на вентральной стенке 4-го мозгового желудочка. Аксоны от этих ядер идут в спинной мозг (латеральный вестибулоспинальный тракт) и рострально в ствол мозга (медиальный продольный пучок).
Волокна вестибулоспинального тракта оказывают влияние на тонус экстензоров конечностей.
Медиальный продольный пучок (medial longitudinal fasciculus) проходит рострально (аксоны оканчиваются в ядрах ЧМН III, IV, VI и влияют на положение глаз) и каудально в спинной мозг (образует медиальный вестибулоспинальный тракт).
Информация от вестибулярной системы проецируется также в другие области ствола мозга (рвотный центр в ретикулярной формации) и головного мозга (включая синапсы в области таламуса).

Исследование вестибулярной системы

Основная функция вестибулярной системы – поддержание равновесия, положения тела в пространстве. Также вестибулярная система оказывает влияние на экстраокулярные мышцы.
Влияние вестибулярной системы на поддержание равновесия достигается за счет воздействия на мышцы экстензоры. Каждая сторона вестибулярного аппарата усиливает функцию экстензоров ипсилатерально. В нормальном состоянии правая и левая стороны воздействуют одинаково, и поэтому поддерживается равновесие. Если возникает проблема с одной стороны вестибулярного аппарата, усиливается функция экстензоров противоположной стороны, что и приводит к основным симптомам, которые можно наблюдать при вестибулярном синдроме.
При вестибулярном синдроме наблюдается атаксия (возможно, с падением на бок), при этом пареза или паралича не будет.


Вестибулярная система также влияет на формирование окуловестибулярного рефлекса, поэтому оценка патологических движений глаз имеет большое значение в локализации патологии. Головной мозг всегда фокусирует зрение на каком-то объекте. При движении головы из стороны в сторону, например влево, экстраокулярные мышцы справа будут «тянуть» глаз назад (вправо), чтобы обеспечить фокусирование на объекте. При достижении лимита сокращения мышц глаз быстро перемещается в сторону движения головы (влево) для фокусировки на новом объекте. Эта рефлекторная активность называется окулоцефалический рефлекс (физиологический нистагм), при этом медленная фаза будет наблюдаться в противоположную движению головы сторону.


Патологический нистагм возникает самостоятельно, без движений головы. Нистагм может быть без быстрой и медленной фаз (pendular – маятникообразный нистагм) или иметь быструю и медленную фазу (jerk – клонический нистагм).
Маятникообразный нистагм не является симптомом вестибулярных нарушений, он наблюдается у некоторых пород (сиамские, гималайские и др.) как врожденная патология визуальных проводящих путей.

При одностороннем повреждении вестибулярного аппарата происходит дисбаланс нервной активности, т.к. вестибулярный аппарат со здоровой стороны продолжает постоянно посылать импульсы. Этот дисбаланс интерпретируется стволом мозга как движение тела, и будет возникать нистагм с быстрой фазой в противоположную от поражения сторону.


Нистагм может быть спонтанный и позиционный, последний возникает при определенных положениях тела (при поднятии головы вверх, положении на спине).


В зависимости от направления движения нистагм бывает горизонтальный, вертикальный и ротационный.
Еще одним симптомом, который часто наблюдается при вестибулярном синдроме, является страбизм (патологическое положение глаз, чаще вентральное или латеральное ипсилатеральное смещение). Страбизм может быть спонтанный (присутствует всегда) и позиционный (наблюдается только при определенных положениях, например при поднятии головы вверх) (рис. 5).
Тошнота и рвота редко наблюдаются у собак и кошек с вестибулярным синдромом. Рвотный центр располагается в ретикулярной формации в продолговатом мозге и имеет прямую связь с вестибулярными ядрами.

Определение локализации (периферический или центральный вестибулярный синдром) является очень важной частью в диагностике вестибулярных нарушений. В этом значительную помощь оказывают тщательный анамнез, физикальный и неврологический осмотр. Основная задача в определении локализации – выявить признаки, которые характерны только для центрального вестибулярного синдрома.

Наклон головы наблюдается как при периферическом, так и при центральном вестибулярном синдроме. При ПВС наклон головы всегда происходит в сторону поражения, при ЦВС наклон головы может быть в сторону поражения или противоположную (см. дальше – парадоксальный вестибулярный синдром).


Наклон головы может сочетаться с хождением по кругу.


Нистагм – горизонтальный и ротационный – возможен при любой локализации (ПВС или ЦВС). Вертикальный нистагм указывает на ЦВС. При ПВС быстрая фаза нистагма направлена в противоположную от поражения сторону, при ЦВС быстрая фаза может быть направлена в любую сторону. Поскольку при ПВС животные способны быстро компенсировать поражения, нистагм может наблюдаться всего несколько дней. При ЦВС нистагм часто позиционный и может менять направление (например, ротационный/вертикальный) при изменении положения головы. Количество движений глаз за минуту также может немного помочь в дифференциации – при ПВС частота обычно больше 66 движений в минуту. При двустороннем вестибулярном синдроме нистагма и наклона головы не будет.
Страбизм при ПВС вентральный или вентролатеральный, при этом он наблюдается на стороне поражения. Часто страбизм бывает позиционный. При ЦВС страбизм может быть в любом направлении.
Лицевой нерв (VII) проходит через внутренний слуховой проход каменистой кости и дорсальнее полости среднего уха. Вследствие близости к периферической части вестибулярного аппарата некоторые заболевания могут вызывать дисфункцию лицевого нерва (парез/паралич).
Симпатическая иннервация глаза также проходит вблизи среднего и внутреннего уха, поэтому при периферическом вестибулярном синдроме может также наблюдаться синдром Горнера (рис. 6).

Наличие дефицита черепно-мозговых нервов (кроме VII и VIII) указывает на центральный вестибулярный синдром. Изменения в сознании также могут наблюдаться при ЦВС.
Еще одним признаком ЦВС является дефицит проприоцептивных реакций. Так как проприоцептивные пути не имеют связи с периферической вестибулярной системой, снижение постуральных реакций указывает на ЦВС.
Также при ЦВС иногда могут быть признаки поражения мозжечка.
Симптомы поражения переднего мозга (судороги, потеря зрения, нарушения поведения и др.) в сочетании с вестибулярным синдромом указывают на мультифокальные поражения.
Парадоксальный вестибулярный синдром возникает при поражении центральной вестибулярной системы. При этом наклон головы будет наблюдаться в противоположную от поражения сторону. В норме мозжечок посылает угнетающие импульсы на вестибулярные ядра. При потере ингибирования вестибулярные ядра с этой же стороны будут посылать больше импульсов экстензорам ипсилатерально, в результате чего тело будет стремиться в противоположную от поражения сторону. В таких случаях локализацию поражения можно определить по проприоцептивному дефициту – снижение постуральных реакций будет возникать ипсилатерально. Парадоксальный вестибулярный синдром возникает при поражении клочково-узелковой доли мозжечка, каудальных ножек мозжечка, а также ростральных и медиальных вестибулярных ядер в стволе мозга.
Заболевания, приводящие к периферическому вестибулярному синдрому (ПВС)
Дегенеративные заболевания/аномалии
Врожденные аномалии развития чаще проявляются у молодых животных и могут сочетаться с глухотой. При двусторонней проблеме у пациента может не быть нистагма и наклона головы. При этом часто будут наблюдаться симметричная атаксия, широкая постановка конечностей и движения головы из стороны в сторону.
Симптомы начинают проявляться тогда, когда животные начинают ходить. Многие из животных могут компенсировать вестибулярные нарушения (до способности ходить). При этом глухота (если она есть) остается. Врожденные аномалии вестибулярной системы чаще наблюдаются у таких пород, как немецкая овчарка, английский кокер спаниель, доберман пинчер, сиамские и бурманские кошки.

Метаболические причины
Гипотиреоз является частой метаболической причиной вестибулярного синдрома у пожилых животных. Вовлечение периферической вестибулярной системы может быть первым признаком гипотиреоза. Обычно при гипотиреозе острое начало, непрогрессирующее течение. Почти у всех животных наблюдается наклон головы и позиционный страбизм, у многих пациентов также выявляются другие признаки поражения лицевого нерва, в том числе снижение реакции угрозы и пальпебрального рефлекса. У таких пациентов могут встречаться и такие системные признаки гипотиреоза, как, например, гиперхолестеринемия.
Гипотиреоз может вызывать как периферический, так и центральный вестибулярный синдром; центральный может быть связан с ишемическим инфарктом.
Лечение заключается в заместительной терапии, большинство пациентов при раннем лечении возвращаются в нормальное состояние.
Новообразования могут вызывать ПВС за счет сдавливания или инвазии в преддверно-улитковый нерв. Новообразования периферических нервов могут вначале проявляться как ПВС, но со временем опухоль может проникать в ствол мозга.
Новообразования уха (например, аденокарцинома церуминальных желез) могут проникать в среднее и внутреннее ухо и вызывать ПВС.

Идиопатический вестибулярный синдром – одна из частых причин ПВС у собак и кошек. Подвержены собаки пожилого возраста, у кошек возрастной предрасположенности нет. Начало симптомов острое или сверхострое, проявления по степени могут быть разные – от небольшого наклона головы до тяжелых нарушений координации и роллинга . Симптомы обычно односторонние (наклон головы, горизонтальный или ротационный нистагм в противоположную наклону головы сторону, атаксия).
Ключевыми факторами в постановке диагноза «идиопатический вестибулярный синдром» являются отсутствие признаков ЦВС, а также каких-либо воспалительных, метаболических и структурных патологий вестибулярного аппарата.
У большинства пациентов улучшение происходит в течение первых нескольких суток, и животные возвращаются в нормальное состояние через 2–3 недели (у некоторых до 5 недель). Иногда небольшой наклон головы может оставаться даже после того, как все другие симптомы пройдут.
Окончательная причина идиопатического вестибулярного синдрома не выявлена (предполагаются патологии эндолимфы, интоксикация).
Специфического лечения не существует. Использование кортикостероидов не вызывает более быстрого улучшения состояния. Лечение только поддерживающее (при необходимости седация, лечение тошноты/рвоты).
Отит – еще одна частая причина ПВС. Чаще всего причиной среднего/внутреннего отита является продолжение наружного отита. В большинстве случаев наружный отит считается осложнением различных заболеваний – аллергические состояния (атопия, контактная аллергия, пищевая аллергия), паразиты, инородные тела, новообразования.
У кавалер-кинг-чарльз-спаниелей и некоторых других пород может наблюдаться неинфекционный средний отит (первичный секреторный средний отит), который возникает вследствие накопления вязкой слизистой пробки в полости среднего уха. У таких пациентов нет признаков наружного отита, они могут проявлять признаки беспокойства в области головы и шеи, а также признаки ПВС.
Диагностика – визуальные исследования (рентген, КТ, МРТ), при необходимости – миринготомия и бактериологическое исследование содержимого среднего уха.
Лечение бактериального среднего/внутреннего отита: системные антибиотики, промывание среднего уха, хирургическое лечение.
Назофарингеальные полипы наблюдаются обычно у кошек до 2-летнего возраста. Это доброкачественные образования, возникновение которых связывают с реакцией на вирусы верхних дыхательных путей. Чаще они образуются в слуховой трубе или полости среднего уха и могут простираться в наружный слуховой проход и/или в полость глотки. Лечение заключается в хирургическом удалении.

Наиболее частые токсические причины, приводящие к ПВС, – аминогликозиды, различные средства для чистки ушей. Начало развития вестибулярного синдрома обычно острое. Лечение – прекратить применение препаратов.

Травмы редко приводят к ПВС. При этом вестибулярный синдром будет часто сочетаться с признаками травмы других участков головного мозга.

Заболевания, приводящие к центральному вестибулярному синдрому
В принципе, любые заболевания головного мозга могут также вовлекать и центральную часть вестибулярной системы. Нет каких-либо заболеваний, вовлекающих только центральную часть вестибулярной системы.

Новообразования могут быть первичными или вторичными. Возможно хроническое течение или острое начало. Новообразования вызывают компрессию, ишемию или инфильтрацию. Прогноз зависит от расположения, размера, вида новообразования. Лечение – консервативное (например, кортикостероиды для снятия перитуморального отека), химиотерапия, хирургическое удаление, лучевая терапия.
Воспалительные заболевания могут быть инфекционного (чума плотоядных, инфекционный перитонит кошек, токсоплазмоз, бактериальный менингоэнцефалит и др.) и неинфекционного происхождения (считаются аутоиммунными заболеваниями). Лечение зависит от причины (при менингоэнцефалите неинфекционной природы лечение заключается в применении различных иммуносупрессивных препаратов). Прогнозы всегда очень осторожные.
Интоксикация метронидазолом – одна из возможных причин поражения центральной вестибулярной системы. Начало заболевания острое, обычно наблюдается после длительного применения высоких доз метронидазола. Симптомы интоксикации – генерализованная атаксия, нистагм, рвота; в более тяжелых случаях – угнетение, судороги, опистотонус. Лечение – отмена метронидазола, после чего пациенты возвращаются в нормальное состояние, как правило, в течение 1–2 недель. Использование диазепама обычно ускоряет выздоровление.
Недостаточность тиамина может вызывать поражение вестибулярной системы. Она может возникать вследствие недостатка тиамина в корме, разрушения витамина в процессе приготовления, содержания в пище большого количества тиаминазы (вещество, которое разрушает тиамин; его много содержится в рыбе). Недостаточность тиамина вызывает билатеральные очаги некроза, кровоизлияния в стволе мозга. У кошек в первую очередь поражаются вестибулярные ядра, могут быть также признаки вовлечения мозжечка. Лечение – введение тиамина, при раннем выявлении и лечении прогноз обычно благоприятный.

Сосудистые нарушения
Мозжечок является одной из самых частых областей развития сосудистых нарушений. Причинами инфаркта могут быть артериальная гипертензия, заболевания сердца, нарушение свертываемости крови, новообразования и др.; во многих случаях причина может быть не выявлена. Начало острое или сверхострое (развитие центрального вестибулярного синдрома, также симптомы поражения мозжечка), в течение первых суток может быть прогрессирование. Прогноз обычно хороший.

Литература:

  1. Michael D. Lorenz. Handbook of veterinary neurology.
  2. Evans H. E., A.de Lahunta. Miller’s anatomy of the dog.
  3. Curtis W. Dewey. Practical guide to canine and feline neurology.
  4. Platt S., Garosi L. Small animal neurological emergencies.

www.spbvet.info

Периферический вестибулярный синдром как причина развития головокружения и расстройства равновесия | #10/03

В последнее время интерес к проблемам головокружения и расстройства равновесия значительно возрос. Это связано не только с ростом числа пациентов, обращающихся к врачу с подобными жалобами, но и с появлением новых методов диагностики, созданием как специфических фармакологических препаратов, так и методов реабилитационной терапии. Для врача по-прежнему очень важно точно установить причину развития заболевания и его формы с целью дальнейшего назначения адекватной терапии. На основании опыта работы, накопленного в течение пяти лет в специализированном центре по головокружению и расстройствам равновесия, мы сделали вывод, что у более чем у 50% пациентов на момент обращения появление подобных симптомов обусловливается целым комплексом причин. Это объясняется сложным строением системы равновесия и вестибулярной системы.

Для практикующего врача важно детально ознакомиться с жалобами, предъявляемыми пациентом, и анамнезом развития заболевания. Использование дополнительных современных методов диагностики и консультации у специалистов значительно повышают эффективность диагностики. Прежде всего, из дополнительных методов диагностики следует отметить вестибулометрию и постурографию (возможно, стабилометрию). Если первый метод, представляющий собой комплекс тестов с компьютерной обработкой данных, позволяет ответить на вопросы о функциональном состоянии вестибулярной системы, в том числе об изменениях в вестибулярном рецепторе, центральных вестибулярных структурах, стволе мозга, мозжечке; состоянии глазодвигательной системы; шейных рецепторов и др., то постурография дает возможность оценить состояние равновесия (функциональный состав компонентов — зрения, вестибулярной системы, проприорецепторов), в том числе и для индивидуального подбора и проведения реабилитационной терапии. Ультразвуковое дуплексное исследование магистрального кровотока транскраниального и шейного отделов позволяет кроме обычных процедур проводить исследования с функциональными пробами и получать информацию о венозном кровотоке. В сочетании с поворотными столами этот метод дает возможность получить информацию о повышении внутричерепного давления.

В практике мы сталкиваемся с вестибулярной патологией, которая может быть условно разделена на периферический, центральный и смешанный вестибулярные синдромы. Выбор лечащего врача при существующей системе оказания специализированной помощи чаще всего происходит следующим образом. Если у пациента имеется кохлеовестибулярный синдром, то он направляется к врачу сурдологу; вестибулярный синдром без изменений слуха — к неврологу. На наш взгляд, на первом этапе обследования обязательны консультации у невролога и отоневролога (оториноларинголога), так как периферический вестибулярный синдром без аудиологических симптомов может быть причиной развития заболеваний внутреннего уха, на которых следует остановиться подробнее.

Группу заболеваний внутреннего уха без изменений слуха составляют: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (отолитиаз), вестибулярный нейронит, фистула лабиринта, вестибулярная форма болезни Меньера и вторичный гидропс лабиринта.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — одна из часто встречающихся причин головокружения, связанных с патологией внутреннего уха. У больных с этой патологией развиваются кратковременные приступы головокружения и нистагма (обычно длящиеся менее 30 с) при изменении положения тела и головы: обычно при повороте в кровати, укладывании и вставании с кровати, сгибании и выпрямлении или вытягивании шеи, чтобы посмотреть вверх.

Основные признаки ДППГ и связанного позиционного нистагма были описаны Робертом Барани (Barany, 1921), но такого термина не существовало до 1952 г., когда Дикс и Холлпайк описали провоцирующий позиционный тест и четко определили синдром (Dix и Hallpike, 1952).

Диагноз ДППГ по-прежнему основывается на обнаружении характерного нистагма положения (который называется также как пароксизмальный позиционный нистагм) у больного с типичным анамнезом позиционного головокружения. Нистагм может наблюдаться при визуальном осмотре в пробе Дикса-Холлпайка, однако так как он возникает вследствие патологии вестибулярного рецептора (т. е. является периферическим), то подвержен угнетению при фиксации взора, поэтому диагностика предполагает применение очков Френзеля или видеонистагмографии. В настоящее время нами накоплен опыт терапии более чем 100 пациентов с подобной патологией. Лечение позволяет перемещать частицы из полукружных каналов в преддверие лабиринта и таким образом купировать головокружение. Эффективность процедур, согласно нашим и зарубежным источникам, колеблется в пределах 90—95%.

Острый вестибулярный нейронит

Это заболевание с пока еще неизвестной этиологией. Наиболее популярна гипотеза о вирусной этиологии. Для него характерны приступы вестибулярного головокружения, часто сопровождающиеся вегетативными реакциями (тошнотой и рвотой). Любые движения головой усиливают ощущение головокружения. Длительность заболевания колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Важным признаком является отсутствие, как и при всех заболеваниях этой группы, изменений слуха. При проведении обследования можно наблюдать на фоне асимметричного поражения типичный вестибулярный периферический нистагм, который будет сочетаться с соответствующим отклонением рук и позы при выполнении статокинетических проб. Лечение, как правило, симптоматическое с применением вестибулярных супрессантов на первом этапе. Отдельно следует упомянуть токсический нейронит, вызванный воздействием аминогликозидных антибиотиков, особенно если речь идет о гентамицине. Введение гентамицина, одно—двухкратное, через барабанную перепонку, по своей эффективности с успехом заменяет операцию по разрушению лабиринта (если таковую необходимо выполнить при абсолютной неэффективности других методов лечения).

Не меньшие сложности в диагностике может представлять фистула лабиринта. Это заболевание характеризуется появлением сообщающегося отверстия или канала между средним и внутренним ухом, вследствие чего происходит истечение жидкости из внутреннего уха в полость среднего. Нарушается система гидродинамики, а затем и состояние сенсорных клеток. Чаще всего фистула формируется при баротравме (например, при нырянии, кашле, чихании). Характерный признак — это появление головокружения при пробе Вальсальвы (или аналогичных нагрузках — натуживании или поднятии тяжестей). Фистулы имеют тенденцию к самостоятельному закрытию, однако вследствие часто образующегося повышенного внутрилабиринтного давления (гидропса) могут перейти в хроническую форму. Электрофизиологические, рентгенологические и другие методы исследований не могут дать достоверный ответ на вопрос о наличии фистулы. Поэтому после проведения обследования при определенных результатах тестов решается вопрос о диагностической миринготомии (хирургической отсепаровки барабанной перепонки для ревизии барабанной полости). При обнаружении фистулы производится ее пластика.

Вестибулярной форме болезни Меньера посвящены отдельные исследования, проводившиеся в основном за рубежом. Для типичной болезни Меньера характерны следующие признаки. Обычно заболевание начинается в возрасте 25—45 лет, чаще болеют мужчины. Заболевание сопровождается приступами вестибулярного головокружения, длительностью до 6—12 ч, шумом в ушах, флюктуирующем снижением слуха по сенсоневральному типу с тенденцией к прогрессированию степени тугоухости, ощущением дискомфорта, распирания в пораженном ухе.

Обращает внимание существование большого количества пациентов с вторичным гидропсом лабиринта. Термин «вторичный» предполагает, что увеличение внутрилабиринтного давления происходит вследствие причин, имеющих системную распространенность, и происходящее во внутреннем ухе отражает проявление этих изменений. В одном из номеров «Лечащего Врача» (№9, 2000) мы подробно останавливались на особенностях диагностики и лечения этой патологии.

Подобные изменения предполагают проведение соответствующей терапии, включающей по крайней мере два компонента: нормализацию состояния венозного оттока и терапию гидропса лабиринта. На этом этапе работа с пациентом должна также проводиться при непосредственном участии невролога-вертебролога (мануального терапевта) и отоневролога. Индивидуальное сочетание физических и физиотерапевтических методов, а также комбинированная терапия гидропса (дегидратация, вестибулярная супрессия, вазоативное воздействие на регионарный кровоток во внутреннем ухе) позволяют добиваться излечения пациента. Методом этапной оценки состояния давления во внутреннем ухе также остается электрокохлеография.

Последние исследования в области иммунологии внутреннего уха свидетельствуют, что гидропс лабиринта может быть следствием аутоиммунного поражения внутреннего уха. Морфологические изменения характеризуются: дегенерацией клеток спирального ганглия, атрофией органа Корти, артериитом вокруг кохлеарного нерва и сосудистой полоски, развитием эндолимфатического гидропса. Для вестибулярных расстройств головокружение не является постоянным признаком. Если же оно присутствует, то схоже с меньероподобными головокружениями, сочетающимися с атаксией и приступами внезапного падения. При вестибулометрическом исследовании определяется двухсторонняя симметричная периферическая вестибулярная дисфункция. В клинической картине заболевания встречаются как различные сочетания слуховых и вестибулярных симптомов, так и полное их отсутствие на фоне только внезапных падений. Для практикующего врача возможность установить причину развития патологии внутреннего уха служит указанием для назначения кортикостероидной противовоспалительной терапии.

Лечение периферического вестибулярного синдрома можно условно разделить на две стадии — активного проявления заболевания и подострого состояния. На первом этапе важно проведение патогенетической терапии в комплексе с назначением вестибулярных супрессантов и противорвотных препаратов при сочетании головокружений с вегетативными проявлениями.

В лечении головокружений основное место занимают вестибулярные супрессанты. Термин «вестибулярный супрессант» является собирательным: так обычно называют препараты, которые уменьшают нистагм и ощущение головокружения, вестибулярную неустойчивость или купируют болезнь движения (укачивание).

По крайней мере четыре основных нейромедиатора вестибулярной системы вовлечены в формирование вестибулоокулярного рефлекса: глутамат, ацетилхолин, гамма-аминомасляная кислота и глицин, гистамин.

Глутамат — главный эксцитаторный нейромедиатор. Ацетилхолин является и периферическим, и центральным агонистом, воздействующим на мускариновые рецепторы. Эти рецепторы найдены в стволе мозга и костном мозге. Имеются сообщения о возможном их участии в формировании головокружения. Гамма-аминомасляная кислота и глицин — ингибирующие нейромедиаторы, обнаруженные в вестибулярных нейронах второго порядка и в глазодвигательных нейронах. Гистамин найден в различных центральных вестибулярных структурах, где он представлен диффузно.

Антихолинергические средства оказывают воздействие на мускариновые рецепторы. Важной особенностью для этой группы препаратов является то, что они не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому неэффективны в лечении болезни движения. Также, в отличие от антигистаминных средств, антихолинергические препараты неэффективны, если их применять после того, как головокружение уже началось.

Все антихолинергические средства, используемые для купирования головокружения, имеют побочные эффекты: расширенние зрачков и седативный. Наиболее часто из препаратов этой группы применяются скополамин и атропин.

Имеются данные, указывающие на то, что центрально действующие антигистаминные препараты предотвращают болезнь движения и уменьшают выраженность вестибулярных проявлений, даже если симптомы уже появились. Большинство антигистаминных препаратов также обладает блокирующим эффектом кальциевых каналов. Однако седативный эффект, которым обладают антигистаминные препараты, оказывает неблагоприятное влияние на процессы вестибулярной адаптации, поэтому данную группу препаратов не следует рекомендовать пациентам для длительного применения.

Бензодиазепиновые препараты — GABA-модуляторы — действуют центрально для подавления вестибулярных реакций. Данные препараты применяются в малых дозах. Их основные недостатки — это привыкание, ухудшение памяти, повышенный риск падений и отрицательное воздействие на вестибулярную компенсацию.

Удачным сочетанием свойств патогенетического препарата с эффектом подавления ощущения головокружения характеризуется бетасерк (бетагистина дигидрохлорид). При воздействии на две группы Н-рецепторов одновременно происходят увеличение кровотока в лабиринтной артерии и супрессия информации, идущей через вестибулярные ядра. Бетасерк можно рассматривать как препарат выбора. В зависимости от патогенеза заболевания бетасерк может сочетаться с другими терапевтическими средствами (за исключением антигистаминных препаратов, сочетание с которыми приводит к ослаблению терапевтического действия обоих лекарственных средств).

Периферическая вестибулярная патология на фоне не проходящей атаксии в дальнейшем, как правило, компенсируется самостоятельно. Однако в целях скорейшего выздоровления пациента может быть использована вестибулярная реабилитация. Это комплекс упражнений, выполняемых самостоятельно или на специальных установках (постурографах или стабилографах) с биологической обратной связью. Включение вестибулярной реабилитации в комплексную терапию периферического вестибулярного синдрома, по нашему мнению, оправдано и должно выполняться под контролем врача. Рекомендуется подобные упражнения назначать после окончания применения пациентом вестибулярных супрессантов. Возможно, бетасерк является исключением, так как в последнее время в отечественной литературе появились работы, свидетельствующие об эффективности вестибулярной реабилитации при использовании бетасерка. С возрастом происходит ухудшение системы равновесия из-за изменений в структуре сенсорных систем и нервной ткани. Поэтому у пожилых людей, даже при наличии периферического вестибулярного синдрома, рекомендуется применять вестибулярную реабилитацию.

В заключение хочу подчеркнуть, что успех работы с пациентами, страдающими головокружениями и расстройствами равновесия, зависит от диагностических возможностей лечебного учреждения, взаимодействия врачей различных специальностей и использования всех средств, эффективных для лечения и реабилитации пациентов.

О. А. Мельников, кандидат медицинских наук
АНО «ГУТА-Клиник», Москва

www.lvrach.ru

понятие, как развивается, симптомы, диагностика, лечение

Вестибулопатия — патологический процесс, характеризующийся нарушением работы вестибулярного аппарата. Этот орган поддерживает положение тела в пространстве, анализирует движение человека, позволяет ему сохранять равновесие. Заболевание встречается редко, поражает людей любого возраста и сопровождается целым комплексом симптомов. Этиологические факторы вестибулярного синдрома весьма разнообразны. К ним относятся болезни внутреннего уха, головного мозга, глаз, позвоночника, а также длительный прием некоторых лекарств, естественные процессы старения. Существует также врожденная патология вестибулярного аппарата, которую выделяют в отдельную нозологию.

Вестибулярный аппарат расположен во внутреннем ухе.  Он воспринимает статические сигналы из рецепторов равновесия, когда человек стоит, сидит или лежит, а также динамические сигналы, связанные с ускорением при движении. Информационный поток, поступающий через зрительный анализатор, оказывает влияние на работу органа. Сигналы от вестибулярных рецепторов по нервным волокнам попадают в мозжечок и ствол головного мозга. Там они обрабатываются и направляются к мотонейронам спинного мозга, в скелетную и глазную мускулатуру. Благодаря слаженной работе этих структур тело человека обретает оптимальную устойчивую позу. Вестибулярный аппарат поражается на периферическом или центральном уровне. Вестибулопатия может протекать в форме отдельного заболевания или одного из синдромов психовегетативных расстройств, тесно вплетаясь в общую клиническую картину наряду с другими соматическими, вегетативными и эмоциональными признаками.

Вестибулопатия клинически проявляется головокружением, дезориентацией в пространстве, спутанностью сознания, страхом, тревогой, тошнотой, рвотой, диареей. Больные жалуются на потерю концентрации, шаткость походки и ощущение вращения собственного тела, «убегание» почвы из-под ног. К дополнительным неспецифическим признакам синдрома относятся: тахикардия, панические атаки, колебания кровяного давления, гипергидроз,  бледностью или гиперемия кожи. Состояние может дополняться психическими нарушениями. Иная симптоматика зависит от причины вестибулопатии.

Причины

Вестибулопатия является проявлением целого ряда заболеваний — воспалительных, дисциркуляторных, травматических, онкологических, дегенеративно-дистрофических. В более редких случаях вестибулярный синдром развивается при отравлении организма медикаментами. Пожилые лица часто жалуются на головокружение и прочие признаки, напоминающие проявления вестибулопатии. Существует также идиопатическая форма патологии, для которой характерно длительное, хроническое течение, приступообразное появление клинических признаков и бессимптомная ремиссия между атаками.

Заболевания, при которых возникает вестибулопатия:

В редких случаях причинами вестибулопатии являются: тромбозы и кровоизлияния,  отравления, невротические нарушения, невриномы черепно-мозговых нервов, вибрационная болезнь и прочие профпатологии.

Факторы, способствующие развитию недуга:

  1. Постоянная и чрезмерная тревога и беспокойство,
  2. Длительная скорбь и горе,
  3. Стрессы и нервозность,
  4. Психоэмоциональное истощение и физическое перенапряжение,
  5. Неправильное питание, голодание, изнуряющие диеты,
  6. Пожилой возраст.

Формы

По течению вестибулопатия бывает острой, эпизодической и хронической.

По локализации очага поражения вестибулопатия бывает периферической, центральной и смешанной.

  1. Периферическая форма возникает при воспалении полукружных каналов лабиринта, нервных ганглиев, вестибулярного нерва. Заболевание начинается остро и сопровождается быстрым нарастанием симптоматики.
  2. Центральная форма развивается при ЧМТ, поражении мозговой ткани опухолью или инфекцией, на фоне нарушения кровообращения в мозге. Вестибулярная симптоматика прогрессирует медленно. На первый план выходят признаки воспаления церебральных расстройств.
  3. Смешанная форма имеет тяжелое течение, обусловленное вовлечением в патологический процесс как периферических, так и центральных отделов аппарата.

Этиологическая классификация вестибулопатического синдрома:

Вестибулопатия имеет код по МКБ 10 – Н 81 и наименование «Нарушения вестибулярной функции». Название патологии трактуют по-разному: внутреннее головокружение, нарушение пространственной ориентации, вестибуловизуальные симптомы, постуральные симптомы. Этот классификатор в данном случае больше подходит для медицинской документации, чем для реальной клинической практики врача.

Симптоматика

Клинические проявления вестибулопатии весьма разнообразны. Их интенсивность нарастает по мере прогрессирования болезни.

  1. Головокружение — один из основным признаков расстройства. Этот симптом по-разному воспринимается больными: одни жалуются, что все предметы вращаются вокруг, другие испытывают кружение в разные стороны. Головокружение обычно возникает спонтанно и продолжается долгое время.
  2. Потеря равновесия — шаткость походки, размашистые движения, качание больного из стороны в сторону, ощущение неустойчивой головы. Пациентам становится трудно ходить и совершать элементарные двигательные акты. Они не могут без поддержки встать из сидячего или лежачего положения. При ускорении темпа движения возможны падения. Из-за нарушения равновесия больные теряют ориентацию в пространстве.
  3. Цефалгия – головная боль различной интенсивности, локализации, частоты. У одних она присутствует постоянно, «давит» в висках или «стучит» в затылке, а у других — она настолько мучительна и нестерпима, что трудно даже определить, где именно болит. Такая разламывающая боль диффузного характера плохо поддается терапии и существенно выбивает больных из привычного ритма жизни.
  4. Изменения в работе зрительного анализатора проявляются снижением остроты зрения, появлением «мушек» и темных кругов, пятен перед глазами, внезапно возникающим вращением глаз, невозможностью зафиксировать взгляд. Эти признаки имеют преходящий характер и могут отсутствовать у некоторых больных.
  5. Пациенты с вестибулопатией часто жалуются на звон и шум в ушах, плохое звуковосприятие, ухудшение слуха.
  6. Диспепсические признаки центрального генеза — тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
  7. Панические атаки — необъяснимый и мучительный приступ тревоги и страха, сопровождаемый различными вегетативными симптомами: тахикардией, повышением давления, затруднением дыхания, потливостью.

При отсутствии своевременной и адекватной терапии у больных развиваются тяжелые осложнения: хронизация процесса с нарастанием симптоматики, потеря слуха,  гнойный лабиринтит, септические состояния, менингит, летальный исход.

Диагностические мероприятия

Диагностика вестибулопатии начинается с беседы с пациентом, в ходе которой врач выслушивает жалобы, собирает анамнез жизни и болезни, наблюдает за поведением больного.

Неврологи определяют неврологический статус путем проведения офтальмоскопии, оценки состояния лицевого и слухового нервов, пальценосовой пробы, симптома Бабинского, коленно-пяточной пробы и прочих методов. С их помощью выявляют работоспособность мозжечка и степень нарушения координации движений. Среди аппаратных методик наиболее информативными являются: рентгенография, КТ и МРТ головы и шейного отдела позвоночника, а также электронистагмография – графическая регистрация изменений биопотенциалов глазного яблока, вестибулометрия – определение причин головокружения и оценки выраженности нарушений.

Оториноларинголог с помощью отоскопа осматривает структуры уха, ушной проход и барабанную перепонку. Врачи-сурдологи проводят электрокохлеографию. Этот метод позволяет диагностировать заболевания внутреннего уха и слухового нерва. Во время исследования в ответ на звуковую стимуляцию записываются электрические потенциалы, генерируемые в отолитовом аппарате. Еще одним довольно информативным методом является аудиометрия. Это способ измерения остроты слуха и определения слуховой чувствительности к звуковым волнам различной частоты. Проводят его с помощью аудиометра или с применением камертонов.

К дополнительным неспецифическим методам исследования больного относятся:

Лечение

Лечение вестибулопатии комплексное, включающее медикаментозное воздействие, хирургическое вмешательство, народные средства и лечебную физкультуру. Его проводят в условиях стационара под постоянным наблюдением медперсонала. Оно направлено на устранение причин и клинических проявлений недуга. Схема терапевтических мероприятий определяется патогенезом вестибулярных дисфункций.

Лекарственные препараты:

  1. Вестибулярные супрессанты снижают степень головокружения при острой патологии – «Драмина», «Дедалон», «Бетагистин», «Вестинорм».
  2. Противорвотные средства – «Метоклопрамид», «Церукал», «Скополамин».
  3. Антибиотики при наличии инфекционного процесса — препараты широкого спектра действия.
  4. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение – «Пирацетам», «Ноотропил», «Циннаризин».
  5. Противовоспалительная терапия — прием НПВС или кортикостероидных средств.
  6. Бензодиазепины тормозят работу вестибулярного аппарата – «Реланиум», «Лорафен».
  7. При болезни Меньера принимают антигистаминные препараты и диуретики. Больным назначают диетотерапию, ограничивающую употребление соли. Антибактериальные препараты или стероидные гормоны вводят непосредственно в барабанную полость.

Эти мероприятия восстанавливают работу статокинетического анализатора, устраняют головокружение, делают походку более уверенной, улучшают функционирование нервной системы. У больных пропадает тревожность, беспокойство, панический страх. На фоне проводимого лечения повышается иммунная защита и общая резистентность организма, исчезают боль и дискомфорт, уменьшается выраженность головокружения и диспепсии, восстанавливается ритм сердца и кровяное давление.

Стрессы и волнения могут спровоцировать развитие болезни. Психотерапия, релаксация, консультации у психологов показаны больным с вестибулопатией. Чтобы ускорить процесс лечения и восстановить работу вестибулярного анализатора, необходимы занятия ЛФК. Специальные упражнения можно выполнять после исчезновения острых симптомов. На занятиях больные двигают туловищем, головой и глазными яблоками в разные стороны. ЛФК назначается специалистом индивидуально каждому пациенту в зависимости от общего состояния. Общеукрепляющим и восстанавливающим действием обладают: массаж, физиопроцедуры, мануальная терапия, магнитотерапия, лечение пиявками, иглорефлексотерапия.

К нетрадиционным методам лечения вестибулопатии относятся:

универсальная вестибулярная гимнастика

В тяжелых случаях, когда консервативная терапия не дает положительных результатов, проводят оперативное вмешательство. Показания к хирургическому лечению:

  1. Кардиоваскулярные патологии, вызывающие стойкий спазм сосудов,
  2. ЧМТ с повреждением мембран лабиринта,
  3. Кровоизлияние или инфаркт лабиринта.

Сосудодвигательные волокна на стороне поражения рассекают. Это приводит к улучшению кровоснабжения структур головного мозга, ответственных за равновесие и координацию движений. Хирургическое лечение направлено на уменьшение продукции эндолимфы путем сжатия протока, установления шунта или удаления железы.

Профилактика

Существуют мероприятия, позволяющие предупредить развитие вестибулопатии. К ним относятся:

Перечисленные профилактические меры являются обязательными для лиц, которые имеют кровных родственников с данной патологией.

Прогноз вестибулопатии благоприятный. Своевременное и правильное лечение — необходимые условия для быстрого и полного выздоровления больного.

Видео: причины вестибулярных нарушений и реабилитация

Мнения, советы и обсуждение:

uhonos.ru

Периферический вестибулярный синдром как причина развития головокружения и расстройства равновесия | EUROLAB

О. А. Мельников, кандидат медицинских наук

АНО «ГУТА-Клиник», Москва

В последнее время интерес к проблемам головокружения и расстройства равновесия значительно возрос. Это связано не только с ростом числа пациентов, обращающихся к врачу с подобными жалобами, но и с появлением новых методов диагностики, созданием как специфических фармакологических препаратов, так и методов реабилитационной терапии. Для врача по-прежнему очень важно точно установить причину развития заболевания и его формы с целью дальнейшего назначения адекватной терапии. На основании опыта работы, накопленного в течение пяти лет в специализированном центре по головокружению и расстройствам равновесия, мы сделали вывод, что у более чем у 50% пациентов на момент обращения появление подобных симптомов обусловливается целым комплексом причин. Это объясняется сложным строением системы равновесия и вестибулярной системы.

Для практикующего врача важно детально ознакомиться с жалобами, предъявляемыми пациентом, и анамнезом развития заболевания. Использование дополнительных современных методов диагностики и консультации у специалистов значительно повышают эффективность диагностики. Прежде всего, из дополнительных методов диагностики следует отметить вестибулометрию и постурографию (возможно, стабилометрию). Если первый метод, представляющий собой комплекс тестов с компьютерной обработкой данных, позволяет ответить на вопросы о функциональном состоянии вестибулярной системы, в том числе об изменениях в вестибулярном рецепторе, центральных вестибулярных структурах, стволе мозга, мозжечке; состоянии глазодвигательной системы; шейных рецепторов и др., то постурография дает возможность оценить состояние равновесия (функциональный состав компонентов - зрения, вестибулярной системы, проприорецепторов), в том числе и для индивидуального подбора и проведения реабилитационной терапии. Ультразвуковое дуплексное исследование магистрального кровотока транскраниального и шейного отделов позволяет кроме обычных процедур проводить исследования с функциональными пробами и получать информацию о венозном кровотоке. В сочетании с поворотными столами этот метод дает возможность получить информацию о повышении внутричерепного давления.

В практике мы сталкиваемся с вестибулярной патологией, которая может быть условно разделена на периферический, центральный и смешанный вестибулярные синдромы. Выбор лечащего врача при существующей системе оказания специализированной помощи чаще всего происходит следующим образом. Если у пациента имеется кохлеовестибулярный синдром, то он направляется к врачу сурдологу; вестибулярный синдром без изменений слуха - к неврологу. На наш взгляд, на первом этапе обследования обязательны консультации у невролога и отоневролога (оториноларинголога), так как периферический вестибулярный синдром без аудиологических симптомов может быть причиной развития заболеваний внутреннего уха, на которых следует остановиться подробнее.

Группу заболеваний внутреннего уха без изменений слуха составляют: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (отолитиаз), вестибулярный нейронит, фистула лабиринта, вестибулярная форма болезни Меньера и вторичный гидропс лабиринта.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - одна из часто встречающихся причин головокружения, связанных с патологией внутреннего уха. У больных с этой патологией развиваются кратковременные приступы головокружения и нистагма (обычно длящиеся менее 30 с) при изменении положения тела и головы: обычно при повороте в кровати, укладывании и вставании с кровати, сгибании и выпрямлении или вытягивании шеи, чтобы посмотреть вверх.

Основные признаки ДППГ и связанного позиционного нистагма были описаны Робертом Барани (Barany, 1921), но такого термина не существовало до 1952 г., когда Дикс и Холлпайк описали провоцирующий позиционный тест и четко определили синдром (Dix и Hallpike, 1952).

Диагноз ДППГ по-прежнему основывается на обнаружении характерного нистагма положения (который называется также как пароксизмальный позиционный нистагм) у больного с типичным анамнезом позиционного головокружения. Нистагм может наблюдаться при визуальном осмотре в пробе Дикса-Холлпайка, однако так как он возникает вследствие патологии вестибулярного рецептора (т. е. является периферическим), то подвержен угнетению при фиксации взора, поэтому диагностика предполагает применение очков Френзеля или видеонистагмографии. В настоящее время нами накоплен опыт терапии более чем 100 пациентов с подобной патологией. Лечение позволяет перемещать частицы из полукружных каналов в преддверие лабиринта и таким образом купировать головокружение. Эффективность процедур, согласно нашим и зарубежным источникам, колеблется в пределах 90-95%.

Острый вестибулярный нейронит

Это заболевание с пока еще неизвестной этиологией. Наиболее популярна гипотеза о вирусной этиологии. Для него характерны приступы вестибулярного головокружения, часто сопровождающиеся вегетативными реакциями (тошнотой и рвотой). Любые движения головой усиливают ощущение головокружения. Длительность заболевания колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Важным признаком является отсутствие, как и при всех заболеваниях этой группы, изменений слуха. При проведении обследования можно наблюдать на фоне асимметричного поражения типичный вестибулярный периферический нистагм, который будет сочетаться с соответствующим отклонением рук и позы при выполнении статокинетических проб. Лечение, как правило, симптоматическое с применением вестибулярных супрессантов на первом этапе. Отдельно следует упомянуть токсический нейронит, вызванный воздействием аминогликозидных антибиотиков, особенно если речь идет о гентамицине. Введение гентамицина, одно-двухкратное, через барабанную перепонку, по своей эффективности с успехом заменяет операцию по разрушению лабиринта (если таковую необходимо выполнить при абсолютной неэффективности других методов лечения).

Не меньшие сложности в диагностике может представлять фистула лабиринта. Это заболевание характеризуется появлением сообщающегося отверстия или канала между средним и внутренним ухом, вследствие чего происходит истечение жидкости из внутреннего уха в полость среднего. Нарушается система гидродинамики, а затем и состояние сенсорных клеток. Чаще всего фистула формируется при баротравме (например, при нырянии, кашле, чихании). Характерный признак - это появление головокружения при пробе Вальсальвы (или аналогичных нагрузках - натуживании или поднятии тяжестей). Фистулы имеют тенденцию к самостоятельному закрытию, однако вследствие часто образующегося повышенного внутрилабиринтного давления (гидропса) могут перейти в хроническую форму. Электрофизиологические, рентгенологические и другие методы исследований не могут дать достоверный ответ на вопрос о наличии фистулы. Поэтому после проведения обследования при определенных результатах тестов решается вопрос о диагностической миринготомии (хирургической отсепаровки барабанной перепонки для ревизии барабанной полости). При обнаружении фистулы производится ее пластика.

Вестибулярной форме болезни Меньера посвящены отдельные исследования, проводившиеся в основном за рубежом. Для типичной болезни Меньера характерны следующие признаки. Обычно заболевание начинается в возрасте 25-45 лет, чаще болеют мужчины. Заболевание сопровождается приступами вестибулярного головокружения, длительностью до 6-12 ч, шумом в ушах, флюктуирующем снижением слуха по сенсоневральному типу с тенденцией к прогрессированию степени тугоухости, ощущением дискомфорта, распирания в пораженном ухе.

Обращает внимание существование большого количества пациентов с вторичным гидропсом лабиринта. Термин «вторичный» предполагает, что увеличение внутрилабиринтного давления происходит вследствие причин, имеющих системную распространенность, и происходящее во внутреннем ухе отражает проявление этих изменений. В одном из номеров «Лечащего Врача» (№9, 2000) мы подробно останавливались на особенностях диагностики и лечения этой патологии.

Подобные изменения предполагают проведение соответствующей терапии, включающей по крайней мере два компонента: нормализацию состояния венозного оттока и терапию гидропса лабиринта. На этом этапе работа с пациентом должна также проводиться при непосредственном участии невролога-вертебролога (мануального терапевта) и отоневролога. Индивидуальное сочетание физических и физиотерапевтических методов, а также комбинированная терапия гидропса (дегидратация, вестибулярная супрессия, вазоативное воздействие на регионарный кровоток во внутреннем ухе) позволяют добиваться излечения пациента. Методом этапной оценки состояния давления во внутреннем ухе также остается электрокохлеография.

Последние исследования в области иммунологии внутреннего уха свидетельствуют, что гидропс лабиринта может быть следствием аутоиммунного поражения внутреннего уха. Морфологические изменения характеризуются: дегенерацией клеток спирального ганглия, атрофией органа Корти, артериитом вокруг кохлеарного нерва и сосудистой полоски, развитием эндолимфатического гидропса. Для вестибулярных расстройств головокружение не является постоянным признаком. Если же оно присутствует, то схоже с меньероподобными головокружениями, сочетающимися с атаксией и приступами внезапного падения. При вестибулометрическом исследовании определяется двухсторонняя симметричная периферическая вестибулярная дисфункция. В клинической картине заболевания встречаются как различные сочетания слуховых и вестибулярных симптомов, так и полное их отсутствие на фоне только внезапных падений. Для практикующего врача возможность установить причину развития патологии внутреннего уха служит указанием для назначения кортикостероидной противовоспалительной терапии.

Лечение периферического вестибулярного синдрома можно условно разделить на две стадии - активного проявления заболевания и подострого состояния. На первом этапе важно проведение патогенетической терапии в комплексе с назначением вестибулярных супрессантов и противорвотных препаратов при сочетании головокружений с вегетативными проявлениями.

В лечении головокружений основное место занимают вестибулярные супрессанты. Термин «вестибулярный супрессант» является собирательным: так обычно называют препараты, которые уменьшают нистагм и ощущение головокружения, вестибулярную неустойчивость или купируют болезнь движения (укачивание).

По крайней мере четыре основных нейромедиатора вестибулярной системы вовлечены в формирование вестибулоокулярного рефлекса: глутамат, ацетилхолин, гамма-аминомасляная кислота и глицин, гистамин.

Глутамат - главный эксцитаторный нейромедиатор. Ацетилхолин является и периферическим, и центральным агонистом, воздействующим на мускариновые рецепторы. Эти рецепторы найдены в стволе мозга и костном мозге. Имеются сообщения о возможном их участии в формировании головокружения. Гамма-аминомасляная кислота и глицин - ингибирующие нейромедиаторы, обнаруженные в вестибулярных нейронах второго порядка и в глазодвигательных нейронах. Гистамин найден в различных центральных вестибулярных структурах, где он представлен диффузно.

Антихолинергические средства оказывают воздействие на мускариновые рецепторы. Важной особенностью для этой группы препаратов является то, что они не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому неэффективны в лечении болезни движения. Также, в отличие от антигистаминных средств, антихолинергические препараты неэффективны, если их применять после того, как головокружение уже началось.

Все антихолинергические средства, используемые для купирования головокружения, имеют побочные эффекты: расширенние зрачков и седативный. Наиболее часто из препаратов этой группы применяются скополамин и атропин.

Имеются данные, указывающие на то, что центрально действующие антигистаминные препараты предотвращают болезнь движения и уменьшают выраженность вестибулярных проявлений, даже если симптомы уже появились. Большинство антигистаминных препаратов также обладает блокирующим эффектом кальциевых каналов. Однако седативный эффект, которым обладают антигистаминные препараты, оказывает неблагоприятное влияние на процессы вестибулярной адаптации, поэтому данную группу препаратов не следует рекомендовать пациентам для длительного применения.

Бензодиазепиновые препараты - GABA-модуляторы - действуют центрально для подавления вестибулярных реакций. Данные препараты применяются в малых дозах. Их основные недостатки - это привыкание, ухудшение памяти, повышенный риск падений и отрицательное воздействие на вестибулярную компенсацию.

Удачным сочетанием свойств патогенетического препарата с эффектом подавления ощущения головокружения характеризуется бетасерк (бетагистина дигидрохлорид). При воздействии на две группы Н-рецепторов одновременно происходят увеличение кровотока в лабиринтной артерии и супрессия информации, идущей через вестибулярные ядра. Бетасерк можно рассматривать как препарат выбора. В зависимости от патогенеза заболевания бетасерк может сочетаться с другими терапевтическими средствами (за исключением антигистаминных препаратов, сочетание с которыми приводит к ослаблению терапевтического действия обоих лекарственных средств).

Периферическая вестибулярная патология на фоне не проходящей атаксии в дальнейшем, как правило, компенсируется самостоятельно. Однако в целях скорейшего выздоровления пациента может быть использована вестибулярная реабилитация. Это комплекс упражнений, выполняемых самостоятельно или на специальных установках (постурографах или стабилографах) с биологической обратной связью. Включение вестибулярной реабилитации в комплексную терапию периферического вестибулярного синдрома, по нашему мнению, оправдано и должно выполняться под контролем врача. Рекомендуется подобные упражнения назначать после окончания применения пациентом вестибулярных супрессантов. Возможно, бетасерк является исключением, так как в последнее время в отечественной литературе появились работы, свидетельствующие об эффективности вестибулярной реабилитации при использовании бетасерка. С возрастом происходит ухудшение системы равновесия из-за изменений в структуре сенсорных систем и нервной ткани. Поэтому у пожилых людей, даже при наличии периферического вестибулярного синдрома, рекомендуется применять вестибулярную реабилитацию.

В заключение хочу подчеркнуть, что успех работы с пациентами, страдающими головокружениями и расстройствами равновесия, зависит от диагностических возможностей лечебного учреждения, взаимодействия врачей различных специальностей и использования всех средств, эффективных для лечения и реабилитации пациентов.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

www.eurolab.ua

Вестибулярные нарушения – головокружение и нарушение равновесия

Вестибулярная система берёт своё начало во внутреннем ухе – в преддверии и полукружных каналах (эти структуры также называются вестибулярным аппаратом), остальные её вышерасположенные структуры находятся в различных отделах головного мозга.

В связи с этим выделяют вестибулярные нарушения, связанные с заболеванием внутреннего уха и вестибулярного нерва (их, в основном, лечат врачи-оториноларингологи), и вестибулярные нарушения, связанные с поражением частей вестибулярного анализатора, расположенных в головном мозге (ими занимаются врачи-неврологи).

Головокружение и нарушение равновесия, вызванные заболеванием внутреннего уха и вестибулярного нерва:

Болезнь Меньера (синоним – хроническая ремиттирующая лабиринтопатия) – хроническое заболевание, причиной которого является периодически возникающее повышение внутрилабиринтного давления (или гидропс лабиринта). Причина гидропса в избыточной продукции внутрилабиринтной жидкости эндолимфы, нарушении её циркуляции и обратного всасывания.  Протекает в виде повторяющихся приступов головокружения с ощущением движения окружающих предметов или самого человека (в англоязычной литературе – «вертиго»), тошноты и нарушения слуха (обычно с одной стороны). Приступы могут продолжаться от нескольких часов до суток.

Острая лабиринтопатия сосудистого генеза – внезапное снижение слуха на одно ухо с выраженным головокружением с ощущением движения окружающих предметов (вертиго), наиболее часто вызванное остро резвившимся нарушением кровообращения во внутреннем ухе.

Хронический гнойный отит – хронический воспалительный процесс в барабанный полости, характеризующийся наличием перфорации барабанной перепонки, гноетечением и тугоухостью. Воспалительный процесс может сопровождаться не только снижением слуха, но и головокружением и нарушением равновесия. В отсутствие лечения имеется опасность развития лабиринтита (острого воспаления во внутреннем ухе) и внутричерепных осложнений.

Перилимфатическая фистула – патологическое сообщение между внутренним и средним ухом вследствие повреждения расположенных между ними мембран, сопровождается истечением жидкости внутреннего уха, перилимфы, в среднее ухо. Возникает вследствие травмы уха, баротравмы (при перепаде атмосферного давления), и др. причин. Сопровождается головокружением  и односторонним снижением слуха.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, ДППГ (синоним – отолитиаз) – состояние, при котором фрагменты отолитовой мембраны (кристаллы карбоната кальция), обычно расположенные в преддверии лабиринта, в силу травмы, возрастных изменений и др. причин покидают своё местоположение и оказываются в одном из полукружных каналов  (или в нескольких полукружных каналах). Возникающее при определённых положениях головы и наклонах смещение оторвавшихся отолитов вызывает приступы кратковременного головокружения. В зависимости от локализации оторвавшихся отолитов различают купуло- и каналолитиаз.

Вестибулярный нейронит – острое воспаление  вестибулярной порции вестибуло-кохлеарного нерва и его вестибулярного ганглия, наиболее вероятно вирусной герпетической этиологии. На протяжении первых 3-7-ми дней проявляется острым вестибулярным синдромом – сильным головокружением с ощущением вращения окружающих предметов (вертиго), нарушением равновесия, тошнотой, с последующим стиханием симптомов в течение 2-4 недель.

Акустическая невринома (синонимы – невринома статоакустического нерва, вестибулярная шваннома) – доброкачественное образование статоакустического нерва, вызывающее одностороннее снижение слуха, часто шум в ухе,  головокружение и нарушение равновесия. В отсутствие хирургического лечения рост невриномы вызывает сдавление различных структур головного мозга и может привести к развитию опасных для жизни состояний.

Укачивание (синонимы – болезнь движения, кинетоз) – комплекс симптомов в виде тошноты, повышенного слюноотделения, недомогания,  провоцируемый у некоторых людей ездой в транспорте (в автобусе, машине, самолёте, на море), катанием на аттракционах. Обусловлена развитием вестибуло-вегетативной симптоматики, в первую очередь, в виде тошноты, в ответ на раздражение вестибулярного аппарата в вышеперечисленных условиях.

Головокружение и нарушение равновесия, вызванные заболеваниями головного мозга и центральной нервной системы:

Диагностика вестибулярных нарушений

Диагностику вестибулярных нарушений следует начинать с консультации вестибулолога-оториноларинголога и проводимого им специального вестибулярного обследования.   

Алгоритм обследования пациентов с головокружением и нарушением равновесия следующий:

  1. Консультация вестибулолога-оториноларинголога (включает традиционный отоневрологический осмотр, исследование слуха, осмотр ЛОР-органов),
  2. проведение видеоокулографии (синоним - видионистагмографии) или электронистагмографии. С помощью видеоокулографии регистрируются движения глаз в тестах исследования спонтанного нистагма, “шейного” нистагма, позиционного нистагма (в тесте Дикса-Холлпайка и др.), позиционального нистагма, в битермальном  калорическом тесте. Перечисленные методы необходимы для обнаружения  вестибулярной дисфункции и проведения дифференциального диагноза между центральными и периферическими вестибулярными нарушениями.
  3. При необходимости для исключения заболеваний  центральной нервной системы, вызывающих головокружение, назначается консультация невролога.
  4. В некоторых случаях бывает необходима консультация терапевта и офтальмолога.
  5. Могут быть также назначены дополнительные методы исследования – магнитно-резонансная томография головного мозга, компьютерная томография головного мозга.

nrcerm.ru

Периферический вестибулярный синдром как причина развития головокружения и расстройства равновесия

О. А. Мельников, кандидат медицинских наук
АНО «ГУТА-Клиник», Москва

В последнее время интерес к проблемам головокружения и расстройства равновесия значительно возрос. Это связано не только с ростом числа пациентов, обращающихся к врачу с подобными жалобами, но и с появлением новых методов диагностики, созданием как специфических фармакологических препаратов, так и методов реабилитационной терапии. Для врача по-прежнему очень важно точно установить причину развития заболевания и его формы с целью дальнейшего назначения адекватной терапии. На основании опыта работы, накопленного в течение пяти лет в специализированном центре по головокружению и расстройствам равновесия, мы сделали вывод, что у более чем у 50% пациентов на момент обращения появление подобных симптомов обусловливается целым комплексом причин. Это объясняется сложным строением системы равновесия и вестибулярной системы.

Для практикующего врача важно детально ознакомиться с жалобами, предъявляемыми пациентом, и анамнезом развития заболевания. Использование дополнительных современных методов диагностики и консультации у специалистов значительно повышают эффективность диагностики. Прежде всего, из дополнительных методов диагностики следует отметить вестибулометрию и постурографию (возможно, стабилометрию). Если первый метод, представляющий собой комплекс тестов с компьютерной обработкой данных, позволяет ответить на вопросы о функциональном состоянии вестибулярной системы, в том числе об изменениях в вестибулярном рецепторе, центральных вестибулярных структурах, стволе мозга, мозжечке; состоянии глазодвигательной системы; шейных рецепторов и др., то постурография дает возможность оценить состояние равновесия (функциональный состав компонентов - зрения, вестибулярной системы, проприорецепторов), в том числе и для индивидуального подбора и проведения реабилитационной терапии. Ультразвуковое дуплексное исследование магистрального кровотока транскраниального и шейного отделов позволяет кроме обычных процедур проводить исследования с функциональными пробами и получать информацию о венозном кровотоке. В сочетании с поворотными столами этот метод дает возможность получить информацию о повышении внутричерепного давления.

В практике мы сталкиваемся с вестибулярной патологией, которая может быть условно разделена на периферический, центральный и смешанный вестибулярные синдромы.

Выбор лечащего врача при существующей системе оказания специализированной помощи чаще всего происходит следующим образом. Если у пациента имеется кохлеовестибулярный синдром, то он направляется к врачу сурдологу; вестибулярный синдром без изменений слуха - к неврологу. На наш взгляд, на первом этапе обследования обязательны консультации у невролога и отоневролога (оториноларинголога), так как периферический вестибулярный синдром без аудиологических симптомов может быть причиной развития заболеваний внутреннего уха, на которых следует остановиться подробнее.

Группу заболеваний внутреннего уха без изменений слуха составляют: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (отолитиаз), вестибулярный нейронит, фистула лабиринта, вестибулярная форма болезни Меньера и вторичный гидропс лабиринта.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - одна из часто встречающихся причин головокружения, связанных с патологией внутреннего уха. У больных с этой патологией развиваются кратковременные приступы головокружения и нистагма (обычно длящиеся менее 30 с) при изменении положения тела и головы: обычно при повороте в кровати, укладывании и вставании с кровати, сгибании и выпрямлении или вытягивании шеи, чтобы посмотреть вверх.

Основные признаки ДППГ и связанного позиционного нистагма были описаны Робертом Барани (Barany, 1921), но такого термина не существовало до 1952 г., когда Дикс и Холлпайк описали провоцирующий позиционный тест и четко определили синдром (Dix и Hallpike, 1952).

Диагноз ДППГ по-прежнему основывается на обнаружении характерного нистагма положения (который называется также как пароксизмальный позиционный нистагм) у больного с типичным анамнезом позиционного головокружения. Нистагм может наблюдаться при визуальном осмотре в пробе Дикса-Холлпайка, однако так как он возникает вследствие патологии вестибулярного рецептора (т. е. является периферическим), то подвержен угнетению при фиксации взора, поэтому диагностика предполагает применение очков Френзеля или видеонистагмографии. В настоящее время нами накоплен опыт терапии более чем 100 пациентов с подобной патологией. Лечение позволяет перемещать частицы из полукружных каналов в преддверие лабиринта и таким образом купировать головокружение. Эффективность процедур, согласно нашим и зарубежным источникам, колеблется в пределах 90-95%.

Острый вестибулярный нейронит

Это заболевание с пока еще неизвестной этиологией. Наиболее популярна гипотеза о вирусной этиологии. Для него характерны приступы вестибулярного головокружения, часто сопровождающиеся вегетативными реакциями (тошнотой и рвотой). Любые движения головой усиливают ощущение головокружения. Длительность заболевания колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Важным признаком является отсутствие, как и при всех заболеваниях этой группы, изменений слуха. При проведении обследования можно наблюдать на фоне асимметричного поражения типичный вестибулярный периферический нистагм, который будет сочетаться с соответствующим отклонением рук и позы при выполнении статокинетических проб. Лечение, как правило, симптоматическое с применением вестибулярных супрессантов на первом этапе. Отдельно следует упомянуть токсический нейронит, вызванный воздействием аминогликозидных антибиотиков, особенно если речь идет о гентамицине. Введение гентамицина, одно-двухкратное, через барабанную перепонку, по своей эффективности с успехом заменяет операцию по разрушению лабиринта (если таковую необходимо выполнить при абсолютной неэффективности других методов лечения).

Не меньшие сложности в диагностике может представлять фистула лабиринта. Это заболевание характеризуется появлением сообщающегося отверстия или канала между средним и внутренним ухом, вследствие чего происходит истечение жидкости из внутреннего уха в полость среднего. Нарушается система гидродинамики, а затем и состояние сенсорных клеток. Чаще всего фистула формируется при баротравме (например, при нырянии, кашле, чихании). Характерный признак - это появление головокружения при пробе Вальсальвы (или аналогичных нагрузках - натуживании или поднятии тяжестей). Фистулы имеют тенденцию к самостоятельному закрытию, однако вследствие часто образующегося повышенного внутрилабиринтного давления (гидропса) могут перейти в хроническую форму. Электрофизиологические, рентгенологические и другие методы исследований не могут дать достоверный ответ на вопрос о наличии фистулы. Поэтому после проведения обследования при определенных результатах тестов решается вопрос о диагностической миринготомии (хирургической отсепаровки барабанной перепонки для ревизии барабанной полости). При обнаружении фистулы производится ее пластика.

Вестибулярной форме болезни Меньера посвящены отдельные исследования, проводившиеся в основном за рубежом.

Для типичной болезни Меньера характерны следующие признаки. Обычно заболевание начинается в возрасте 25-45 лет, чаще болеют мужчины. Заболевание сопровождается приступами вестибулярного головокружения, длительностью до 6-12 ч, шумом в ушах, флюктуирующем снижением слуха по сенсоневральному типу с тенденцией к прогрессированию степени тугоухости, ощущением дискомфорта, распирания в пораженном ухе.

Обращает внимание существование большого количества пациентов с вторичным гидропсом лабиринта. Термин «вторичный» предполагает, что увеличение внутрилабиринтного давления происходит вследствие причин, имеющих системную распространенность, и происходящее во внутреннем ухе отражает проявление этих изменений. В одном из номеров «Лечащего Врача» (№9, 2000) мы подробно останавливались на особенностях диагностики и лечения этой патологии.

Подобные изменения предполагают проведение соответствующей терапии, включающей по крайней мере два компонента: нормализацию состояния венозного оттока и терапию гидропса лабиринта. На этом этапе работа с пациентом должна также проводиться при непосредственном участии невролога-вертебролога (мануального терапевта) и отоневролога. Индивидуальное сочетание физических и физиотерапевтических методов, а также комбинированная терапия гидропса (дегидратация, вестибулярная супрессия, вазоативное воздействие на регионарный кровоток во внутреннем ухе) позволяют добиваться излечения пациента. Методом этапной оценки состояния давления во внутреннем ухе также остается электрокохлеография.

Последние исследования в области иммунологии внутреннего уха свидетельствуют, что  гидропс лабиринта может быть следствием аутоиммунного поражения внутреннего уха. Морфологические изменения характеризуются: дегенерацией клеток спирального ганглия, атрофией органа Корти, артериитом вокруг кохлеарного нерва и сосудистой полоски, развитием эндолимфатического гидропса. Для вестибулярных расстройств головокружение не является постоянным признаком. Если же оно присутствует, то схоже с меньероподобными головокружениями, сочетающимися с атаксией и приступами внезапного падения. При вестибулометрическом исследовании определяется двухсторонняя симметричная периферическая вестибулярная дисфункция. В клинической картине заболевания встречаются как различные сочетания слуховых и вестибулярных симптомов, так и полное их отсутствие на фоне только внезапных падений. Для практикующего врача возможность установить причину развития патологии внутреннего уха служит указанием для назначения кортикостероидной противовоспалительной терапии.

Лечение периферического вестибулярного синдрома можно условно разделить на две стадии - активного проявления заболевания и подострого состояния. На первом этапе важно проведение патогенетической терапии в комплексе с назначением вестибулярных супрессантов и противорвотных препаратов при сочетании головокружений с вегетативными проявлениями.

В лечении головокружений основное место занимают вестибулярные супрессанты. Термин «вестибулярный супрессант» является собирательным: так обычно называют препараты, которые уменьшают нистагм и ощущение головокружения, вестибулярную неустойчивость или купируют болезнь движения (укачивание).

По крайней мере четыре основных нейромедиатора вестибулярной системы вовлечены в формирование вестибулоокулярного рефлекса: глутамат, ацетилхолин, гамма-аминомасляная кислота и глицин, гистамин.

Глутамат - главный эксцитаторный нейромедиатор. Ацетилхолин является и периферическим, и центральным агонистом, воздействующим на мускариновые рецепторы. Эти рецепторы найдены в стволе мозга и костном мозге. Имеются сообщения о возможном их участии в формировании головокружения. Гамма-аминомасляная кислота и глицин - ингибирующие нейромедиаторы, обнаруженные в вестибулярных нейронах второго порядка и в глазодвигательных нейронах. Гистамин найден в различных центральных вестибулярных структурах, где он представлен диффузно.

Антихолинергические средства оказывают воздействие на мускариновые рецепторы. Важной особенностью для этой группы препаратов является то, что они не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому неэффективны в лечении болезни движения. Также, в отличие от антигистаминных средств, антихолинергические препараты неэффективны, если их применять после того, как головокружение уже началось.

Все антихолинергические средства, используемые для купирования головокружения, имеют побочные эффекты: расширенние зрачков и седативный. Наиболее часто из препаратов этой группы применяются скополамин и атропин.

Имеются данные, указывающие на то, что центрально действующие антигистаминные препараты предотвращают болезнь движения и уменьшают выраженность вестибулярных проявлений, даже если симптомы уже появились. Большинство антигистаминных препаратов также обладает блокирующим эффектом кальциевых каналов. Однако седативный эффект, которым обладают антигистаминные препараты, оказывает неблагоприятное влияние на процессы вестибулярной адаптации, поэтому данную группу препаратов не следует рекомендовать пациентам для длительного применения.

Бензодиазепиновые препараты - GABA-модуляторы - действуют центрально для подавления вестибулярных реакций. Данные препараты применяются в малых дозах. Их основные недостатки - это привыкание, ухудшение памяти, повышенный риск падений и отрицательное воздействие на вестибулярную компенсацию.

Удачным сочетанием свойств патогенетического препарата с эффектом подавления ощущения головокружения характеризуется бетасерк (бетагистина дигидрохлорид). При воздействии на две группы Н-рецепторов одновременно происходят увеличение кровотока в лабиринтной артерии и супрессия информации, идущей через вестибулярные ядра. Бетасерк можно рассматривать как препарат выбора. В зависимости от патогенеза заболевания бетасерк может сочетаться с другими терапевтическими средствами (за исключением антигистаминных препаратов, сочетание с которыми приводит к ослаблению терапевтического действия обоих лекарственных средств).

Периферическая вестибулярная патология на фоне не проходящей атаксии в дальнейшем, как правило, компенсируется самостоятельно. Однако в целях скорейшего выздоровления пациента может быть использована вестибулярная реабилитация. Это комплекс упражнений, выполняемых самостоятельно или на специальных установках (постурографах или стабилографах) с биологической обратной связью. Включение вестибулярной реабилитации в комплексную терапию периферического вестибулярного синдрома, по нашему мнению, оправдано и должно выполняться под контролем врача. Рекомендуется подобные упражнения назначать после окончания применения пациентом вестибулярных супрессантов. Возможно, бетасерк является исключением, так как в последнее время в отечественной литературе появились работы, свидетельствующие об эффективности вестибулярной реабилитации при использовании бетасерка. С возрастом происходит ухудшение системы равновесия из-за изменений в структуре сенсорных систем и нервной ткани. Поэтому у пожилых людей, даже при наличии периферического вестибулярного синдрома, рекомендуется применять вестибулярную реабилитацию.

В заключение хочу подчеркнуть, что успех работы с пациентами, страдающими головокружениями и расстройствами равновесия, зависит от диагностических возможностей лечебного учреждения, взаимодействия врачей различных специальностей и использования всех средств, эффективных для лечения и реабилитации пациентов.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач


www.medcentre.com.ua


Смотрите также