Мегауретер у новорожденного


Мегауретер у ребенка причины симптомы и лечение у детей.

Ретроградная пиелография: Установка катетера через устье эндоскопически, с последующим введением  разведенного контраста . По контролем экрана (ЭОП, флуороскопически) в условиях реального времени оценивают проходимость по мочеточнику через устье. По результатам решают вопрос о показаниях к операции. 

Гистологические находки: Хирургическая патология делится на 5 гистологических разновидностей (типов): (1) аномалии циркулярно ориентированных мышечных волокон с гипертрофией и гиперплазией, (2) фиброз стенки мочеточника с дефицитом нормальных мышечных волокон и истончением мочеточника, (3) гипоплазия и атрофия всех  мышечных структур мочеточника, (4) отсутствие косых мышц,  (5) нормальная анатомия мочеточника. 

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия: Обычно, врачи могут наблюдать за симптомами, выполнять периодически радиологические обследования, назначать антибактериальную профилактику обострений пиелонефрита. В случае уменьшения размеров мочеточника и стабильной функции почки, продолжается рост паренхимы и прогностически отдаленные результаты у таких больных (наблюдение более 8лет) -  отличные 

Хирурическое лечение: Мегауретер выявленный у новорожденного или младенца может потребовать дренирования из-за обострений пиелонефрита, поскольку антибактериальная терапия может давать лишь кратковременный эффект. Дополнительно огромная дилятация мочеточника может быть дренирована уретеростомой, пиелостомой или нефростомой, которые очень часто позволяют уменьшить размеры мочеточника, улучшить его сократительную способность, таким больным  реже требуется  обуживание мочеточника во время имплантации.

Радикальное лечение порока у новорожденных и детей первых месяцев жизни выполняют редко. Целесообразно, если позволяет состояние, отложить операцию до 3-5 мес. возраста, когда ребенок вырастает и прибавляет в массе до  70-100%. В этом возрасте можно более точно оценить функцию почек и состояние уродинамики. У детей происходят процессы дозревания и нередко необходимость в операции отпадает.  В более старшем возрасте возможно использование эндоскопических методов коррекции порока, как метод подготовки к основной операции.

Основная цель хирургического лечения устранение обструкции,  восстановление нормального потока мочи и функции коллекторной системы, выполнение уретероцистонеоимплантации (имплантация мочеточника в мочевой пузырь ) с антирефлюксной защитой, и сохранение функции почки без  отдаленных осложнений. Этим целям соответствуют 2 основных  хирургических подхода:








В опытных руках следование этим двум принципам позволяет достигнуть великолепных отдаленных результатов. Существенные отличия не очевидны  статистически или клинически.

Предоперационные детали: Операция выполняется при отсутствии признаков мочевой инфекции  Потеря крови не значительная и как правило не требует транфузии.   

Интраоперационные детали: Выбор разреза зависит от доступа к верхнему отделу мочеточника, нижнему сегменту, либо для выделения мочеточника на всем протяжении. Используются внутрипузырное и внепузырное выделение мочеточника, изолированно либо в комбинации для выделения мочеточника на протяжении.

Очень тщательно сохраняют кровоснабжение мочеточника. Стволы идущие от аорты, почечной артерии, гонадальной артерии, внутренней подвздошной артерии не должны быть повреждены при протяженном обуживании мочеточника. Нарушение кровоснабжения мочеточника может привести к формированию протяженных  стенозов  с последующей прогрессивной потерей функции почки.

Обуживание может быть обширным и протяженным, включая удаление изгибов мочеточника, однако, уменьшение диаметра мочеточника более 10 Fr рекомендуется избегать из-за опасности стенозирования.

Длина неоцистостомического (антирефлюксного) туннеля составляет  4-6:1 к диаметру мочеточника для предупреждения послеоперационного рефлюкса. Послеоперационное дренирование мочеточника используется на усмотрение хирурга.

Послеоперационные детали: Пациенты продолжают антибактериальную профилактику несколько месяцев после операции без перерыва, под контролем ан.мочи и общего клинического статуса.

Последующее наблюдение: Повторяется УЗИ , оценка размеров лоханки и мочеточника, постепенное исчезновение признаков гидронефроза и гидроуретера  после операции . До тех пор пока имеются сомнения, продолжается пристальное наблюдение за больным, проведения цистографии, экскреторной урографии. Только в случае явного успеха операции пациенту можно ограничится проведением УЗИ в качестве динамического наблюдения. 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Хирургические осложнения не свойственны и часто связаны  с обструкцией.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И  ПРОГНОЗ

По данным исследований отдаленные результаты подобной хирургической тактики в 98% успешны в больших группах наблюдений. Неудачи обычно были связаны с возникновением рефлюкса и часто связаны с необуженным реплантантом (мочеточником). Повторная операция с обуживанием и повторением неоцистостомии обычно выполняется.

Дети, которые ранее страдали частыми обострениями вторичного пиелонефрита, могут иметь эпизоды обострения воспалительного процесса. Таким пациентам назначают продленную антибактериальную профилактику, ограничивающую патологическое влияние инфекции на рост почки. Дополнительно подчеркиваем , инфекция мочевых путей контролируется еще с периода  беременности.

Функция почки это ключ к определению прогноза заболевания.  Дисплазия почечной ткани и мочевая инфекция  в сочетании с почечной недостаточностью проводит  к инвалидности  больных с первичным мегауретером. 

ПЕРСПЕКТИВЫ И ДИСКУССИЯ

Как и во всех реконструктивных операциях  восстановление анатомических структур необходимо для получения великолепных  функциональных результатов. Ведутся поиски уменьшения травматичности  хирургического вмешательства.

Внедряются новые эндоскопические методики лечения данного порока, нарастает влияние малоинвазивной хирургии и применение лапароскопической техники в реконструктивную хирургию.

BIBLIOGRAPHY

eMedicine Journal, June 22 2001, Volume 2, Number 6
© Copyright 2001, eMedicine.com, Inc.

Показания для оперативного отведения мочи

Преимущества

Недостатки

Преимущества

Недостатки

Преимущества

Недостатки

Преимущества

Недостатки

Преимущества

Недостатки

 

 

Рис.1. Ребенок 4 мес. с двусторонним обструктивным мегауретером.

Рис.2. Тот же ребенок на этапах лечения в возрасте 11 мес.

Рис.3. Тот же ребенок в возрасте 2 лет. Признаков мегауретера нет, ПМР не определяется – выздоровление.


из сайта Ю.Э.Рудин  www.drrudin.ru, 

www.matar.ru

у детей, новорожденного, двухсторонний, обструктивный

Врожденное, приобретенное расширение и удлинение мочеточника является патологическим состоянием, при котором нарушается функциональность почек, мочевыделительной сферы. Мегауретер слева встречается преимущественно часто. Выделяют также справа, и двусторонний.

Чаще всего страдают дети мужского пола. Заболевание лечится преимущественно оперативным путем. Новорожденным не всегда применяют хирургические манипуляции из-за быстрого физиологического развития. Однако стоит понимать, что двусторонний мегауретер у ребенка требует только оперативного вмешательства.

Классификация

Уретерогидронефроз – это врожденное, приобретенное расширение, удлинение мочеточника, при этом возникает совместное ослабление перистальтики, приводящее к дисфункции оттока урины.

Недомогание делится на классификации:

  1. По происхождению.
  1. По этиологии.
  1. По участку локализации.
  1. По типу нарушения функций.

Причины

Первичный мегауретер у плода формируется вследствие:

Вторичный определяется по следующим признакам:

Факторы, влияющие на формирование патологий, таких как мегауретер у новорожденного:

Симптомы

Недомогание делится на три стадии развития:

  1. Скрытая, ахалазия. При обнаружении взрослый или грудничок постоянно наблюдаются на протяжении от двух до шести месяцев. Врачи считают, что ребенок способен перерасти болезнь, так как мочеполовые органы недостаточно сформировались и могут восстановиться за этот период.
  2. Прогрессирующее нарушение строения уретера, удлинение и расширение.
  3. Развитие дисфункции фильтрационных инструментов, вследствие патологического оттока жидкости из организма.

Недомогание протекает бессимптомно, не вызывая никаких особых нарушений в активности и состоянии человека. В детском возрасте недомогание способно развиваться двухфазным мочеиспусканием.

После первого опорожнения пузырь наполняется достаточно быстро биоматериалом из расширенных протоков и проявляется позыв к повторному опорожнению.

Второй объем мочи может характеризоваться мутным осадком, неприятным резким зловонием, преимущественно большим объемом урины, чем первый раз, из-за увеличенного скопления в верхних аномально модифицированных отделах мочевыводящих путей.

Иногда задерживается физическое созревание, формируются патологии развития опорно-двигательного аппарата. Ребенок часто болеет вирусными недомоганиями, вследствие сниженного иммунитета.

Основные симптомы наличия расстройства отсутствуют, поэтому диагностируют, когда проявляются осложнения, такие как:

Признаками являются:

Двустороннее поражение у грудных детей может характеризовать тяжелую клиническую степень правого и левого уретера, определенным стремительным формированием хронической почечной недостаточности и интоксикации. Сопровождается:

Рефлексирующий мегауретер оказывает осложнения в виде:

Недомогание несет опасность для жизни и здоровья человека, последствия могут провоцировать проявление понижение дееспособности функциональности почки, развитие хронической почечной недостаточности, затяжного пиелонефрита, периуриета, сепсис, расширением лоханок, увеличением давления в органе и нарушения гемодинамики.

Последствия приводят к рубцеванию почечной паренхимы и с формированием первичного и вторичного сужения тканей и остановке фильтрационного инструмента.

Диагностика

Недомогание у новорожденных определяется еще в утробе матери, используя ультразвуковое исследование. При подозрении на заболевание через 3 недели после рождения назначается урологическая диагностика для установления причины и степени развития болезни.

Для фиксирования расстройства уретера назначаются:

  1. УЗИ почек при наполненном пузыре помогает установить пиелоэктазию, истончение паренхимы, расширенный проход в верхних и нижних областях, сохранение эктазии протока после опорожнения.
  2. Ультразвуковая допплерография определяет диаметр сосудов, особенности расположения вен и артерий, скорость кровообращения. У детей помогает выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также исключить врожденные аномалии почечных сосудов.
  3. Цистография, рентгеновский метод фиксирует форму, величину и положение уринонакопителя. Её используют для обнаружения пороков развития, двойного мочевого резервуара, дивертикулов, камней, новообразований, травмировании уринонакопителя, свищей, воспаления околопузырной клетчатки, опухолей предстательной железы, обнаружения пузырно-мочеточникового рефлюкса.
  4. Нефросцинтиграфия. Способ радиоизотопного исследования почек, позволяющий оценить их функциональную активность. Регистрация результатов производиться с помощью специальной гамма — камеры, после внутривенного введения радиоизотопного фармпрепарата.
  5. Экскреторная урография. Способ основанный, на рентген-исследовании мочевыводящий путей, спровоцированный на возможности фильтрационного инструмента выделять индивидуальный рентгеноконтрастные элементы, введённые в плазму, из-за чего на рентгенограммах фиксируется изображение мочеполовых органов. Для этого применяют йодсодержащие концентрированные жидкости сергозина, урографина, уротраста. Препарат вводят внутривенно струйно медленно.
  6. Урофлоуметрия. Клинический способ неинвазивного исследования уродинамики. Заключается в фиксировании скорости потока мочи и других физиологических параметров во время опорожнения. Позволяет получить информацию о функциональном состоянии детрузора и проходимости уретры. Употребляется для обнаружения патологии при опорожнении.
  7. Цистоскопия. Помогает обследовать мочеиспускательный канал, пузырь, установить отверстия проходов, кровоточивость левостороннего или правостороннего фильтрационного органа, выделение гноя из уретеров. Удается катетеризировать протоки и получить отделяемое каждой почки отдельно для освидетельствования. Эндоскопический способ медицинского исследования проводит рентгенолог.
  8. Общий и биохимический анализ крови и мочи помогает определить наличие гноя, белка, уровень лейкоцитов, гемоглобина и эритроцитов.
  9. Проба Зимницкого, Нечипоренко.
  10. Компьютерная томография. Назначают, чтобы диагностировать почечную недостаточность, камни, поликистоз, гидронефроз, опухоли. Дает направление на обследование врач-нефролог, уролог, хирург.

Лечение

После полного освидетельствования, изучения истории болезни и патогенеза, установки диагноза обусловливается метод терапии. При тяжелых нарушениях требуется оперативноевмешательство. Операцию проводят в отделении урологии.

  1. Реконструкция. Хирург совершает усечение уретера, а затем ушивает его, чтобы он начал нормально функционировать.
  2. Имплантация. Необходимо оперировать часть кишечника для создания протока. Применяют, когда выделительные инструменты теряют свою способность нормально работать.
  3. Анастомоз. Происходит удаление патологического участка, а затем совмещение здоровых областей путем продольного или бокового соединения. Применяют при незначительном поражении нейромышечной дисплазии.
  4. Уретерокутанеостомия. Консервативный способ манипуляции для быстрой помощи пациенту, который состоит в тяжелом состоянии. При этом уретер выводят наружу.

Также употребляют малоинвазивные способы:

  1. Бужирование. В проход внедряют стент. Присутствие катетера не позволяет биоматериалу скапливаться в патологических областях, при этом она нормально начинает отходить.
  2. Баллонная дилатация. Используют гибкий полый катетер, в котором содержится емкость с газом или жидкостью. Стент вводят в уретер, устанавливая место пораженного участка, при этом содержимое выделяется в полость. Катетер расширяется, а биоматериал сам выходит.
  3. Эндоскопическая терапия. Введение медицинских гелей и удаление фрагментов эпителия при помощи эндоскопа.

Прогноз

Проблемное заболевание, требующее длительного лечения. При соблюдении рекомендаций клинического наблюдения за состоянием ребенка, прогноз как правило, положительный. На это влияет дозревание системы и улучшение почечных функций и мочеточника.

Но если синдром не лечить, возникнут осложнения, среди которых числится и хроническая почечная недостаточность. Пациенты, перенесшие операцию, в том числе дети, наблюдаются какое-то время у уролога или нефролога.

Остальные пациенты имеют условно-положительный — их мочеполовая система будет работать в ограниченном режиме. Для подобных больных предусмотрена инвалидность.

Во взрослом возрасте до конца вылечиваться невозможно, поэтому необходимы регулярные посещения доктора, своевременно делаться исследования, соблюдать диету.

Отзывы

При обнаружении у сына нарушения мочеиспускания обратились в хирургию детской Морозовской больницы. Половина анализов были сделаны, но заставили все проходить заново.

Видный мегауретер на границе с мочевым пузырем установили. Назначили делать операцию, которая должна была длиться 40 минут, а сколько прошло непонятно. После манипуляции разница заметна стала сразу. Лечение медикаментозными средствами еще долго продолжалось.

flintman.ru

Мегауретер — Википедия

Мегауретер или мегалоуретер (МУ) — аномальное расширение мочеточника, препятствующее его опорожнению. Диагностируется при диаметре мочеточника не менее 7 мм, начиная с 30 недели жизни плода[1]. Как следствие, может развиваться гидронефроз, способный приводить к повреждению почки и снижению её функции. Застой мочи в мочеточнике может также повышать склонность к пиелонефриту[2].

Уретерэктазия — лёгкая степень тяжести мегауретера[2], тип I по классификации Пфистера-Хендрена[⇨].

Гидроуретер или уроуретер — скопление жидкости в расширенном мочеточнике из-за обструкции вне его самого[3]. По сути является синонимом мегауретера[4], но обычно используется в случаях нейрогенного мочевого пузыря или типовой обструкции нижней части мочеиспускательной системы[5].

В 1971 году Лео Кассен определил, что диаметр мочеточника у младенцев и детей обычно не превышает 5 мм. Позднее, в 1985 году, Микаэль Хеллстрем через анализ экскреторных урограмм уточнил нормальный диаметр мочеточника до 6 мм[4]. Повторное изучение исследований позволило, в конце концов, повысить верхний предел нормы до 7 мм[1][6].

Понятие мегауретера было стандартизировано на основе семинара, прошедшего в Филадельфии в 1976 году, в результате чего его стали делить на врождённый и вторичный. А в 1977 году Смит и его коллеги дали базовую классификацию мегауретера, поделив его на обструктивный, рефлюксирующий и необструктивный нерефлюксирующий. Более точную классификацию дал в 1980 году Лоуэлл Кинг, добавив 4-ю группу — обструктивный рефлюксирующий мегауретер[4].

В 1978 году появилась классификация по морфологическим признакам от Пфистера и Хендрена, согласно которой было выделено 3 типа мегауретера, поделённые по наличию или тяжести гидронефроза и по степени увеличения чашечно-лоханочной системы[1].

Мегауретер может быть врождённым или вторичным. Врождённый является поражением самого мочеточника, в то время как вторичный является следствием какой-либо другой проблемы, не связанной с самим мочеточником[5][4].

Классификация по Кингу включает 4 возможных типа мегауретера по его происхождению как для первичного (врождённого), так и для вторичного мегауретера: обструктивный, рефлюксирующий, необструктивный нерефлюксирующий и обструктивный рефлюксирующий. Наиболее часто встречающимися типами мегауретера являются врождённый необструктивный нерефлюксирующий и рефлюксирующий, а наиболее редким является обструктивный рефлюксирующий[7].

Врождённый мегауретер[править | править код]

Классификация врождённого мегауретера
Тип Причины
Обструктивный Непроходимость самого мочеточника[5], дефект обычно находится в районе пузырно-мочеточникового соединения[8]
Рефлюксирующий Из аномалий присутствует только рефлюкс[5]
Необструктивный нерефлюксирующий Идиопатическое расширение мочеточника при отсутствии как непроходимости, так и рефлюкса[5][2]
Обструктивный рефлюксирующий[a] Непроходимость самого мочеточника усугубляется рефлюксом[2]

В случае врождённого обструктивного мегауретера причиной чаще всего является адинамическая надпузырная часть мочеточника, неспособная эффективно продвигать мочу в мочевой пузырь[8].

Вторичный мегауретер[править | править код]

Классификация вторичного мегауретера
Тип Причины
Обструктивный Инфравезикальная обструкция или внешние повреждения[5]
Рефлюксирующий Обструкция нижней части мочеиспускательной системы или нейрогенный мочевой пузырь[5]
Необструктивный нерефлюксирующий Полиурия или инфекция[5]

В результате мегауретера повышается давление на почечно-лоханочную систему, вызывая её расширение в совокупности с гидронефрозом и нарушая кровообращение в почке[2].

Также мегауретер может вызывать застой мочи в мочеточнике, препятствуя своевременному выведению попавшей в мочеиспускательные пути микробной микрофлоры, что в свою очередь может способствовать развитию пиелонефрита[2].

Нарушение кровообращения в совокупности с хроническим воспалением может привести к рубцеванию паренхимы, снижая функцию почек, что в случае двустороннего мегаутерера в конечном итоге может привести к хронической болезни почек[2].

Подозрение на мегауретер обычно возникает при ультразвуковом обследовании плода во время беременности или после родов. Подтверждается диагноз с помощью экскреторной урографии и радиоизотопной ренографии (англ.)русск.[5]. Радиоизотопная ренография может показать наличие препятствия[7], а рефлюкс диагностируется с помощью микционной цистоуретрографии[5].

Поскольку расширение мочеточника может быть следствием повышенного давления в мочевом пузыре, можно провести уродинамическое функциональное исследование, при котором в мочевой пузырь нагнетается жидкость, а затем в нём измеряется давление[2].

Степень тяжести мегауретера[2] определяют по морфологическим признакам согласно классификации Пфистера-Хендрена[1], в зависимости от влияния, оказываемого на чашечно-лоханочную систему почки.

Степень тяжести мегауретера по классификации Пфистера-Хендрена
Тип Степень тяжести
Тип I Расширенный мочеточник (уретерэктазия[2][6]), но без гидронефроза[1]
Тип II Оба мочеточника расширены вместе с почечными лоханками и чашечками[1]
Тип III Тяжёлый гидронефроз с деформацией мочеточников[1]

В большинстве случаев обнаруживаемый мегауретер протекает бессимптомно и лечится консервативно. Хирургическое вмешательство может быть показано при наличии следующих факторов[9]:

В случаях пурырно-мочеточникового рефлюкса или непроходимости мочеточника может быть проведена реимплантация мочеточника. Реимплантация может происходить через мочевой пузырь, извне мочевого пузыря или комбинированными техниками[9].

При уретероцеле могут быть произведены эндоскопическое рассечение мочеточника или его реимплантация, в зависимости от специфики заболевания[10]. Если при реимплантации длина мочеточника оказывается недостаточной или поражён весь тазовый отдел мочеточника, может быть произведена операция Боари, при которой мочеточник удлиняют за счёт лоскута стенки мочевого пузыря[11].

В целях предотвращения развития инфекции мочеиспускательной системы и, как следствие, пиелонефрита, новорождённым с диагностированным гидронефрозом может быть рекомендована профилактика антибиотиками[1]. Также профилактика антибиотиками требуется в случае мегауретера, возникающего из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса. В большинстве случаев мегауретера проводится профилактика антибиотиками либо пока мегауретер не пройдёт сам по себе, либо пока ребёнок не научится ходить на горшок, либо пока не закончится лечение посредством хирургического вмешательства[7].

Комментарии[править | править код]

  1. ↑ Обструктивный рефлюксирующий тип мегауретера добавлен в классификации Кинга, но не всегда применяется в клинической практике.

Источники[править | править код]

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 Marie-Klaire Farrugia, Rowena Hitchcock, Anna Radford, Tariq Burki, Andrew Robb. British Association of Paediatric Urologists consensus statement on the management of the primary obstructive megaureter (англ.) // Journal of Pediatric Urology. — 2014-2. — Vol. 10, iss. 1. — P. 26–33. — ISSN 1873-4898. — doi:10.1016/j.jpurol.2013.09.018. — PMID 24206785.
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Мегауретер у детей l Лечение мегауретера (неопр.). www.professornikolaev.ru. Дата обращения 28 марта 2019.
  3. Эрнст Галимович Улумбеков. Большой энциклопедический словарь медицинских терминов: более 100 тысяч терминов. — ГЭОТАР-Медиа, 2013-08-08. — С. 425. — 2273 с. — ISBN 9785970420102.
  4. 1 2 3 4 David B.Joseph. CHAPTER 21 - URETEROVESICAL JUNCTION ANOMALIES: MEGAURETERS // Pediatric Urology / Под редакцией John P. Gearhart, Richard C. Rink and Pierre D.E. Mouriquand. — Second Edition. — Elsevier Inc., 2010. — ISBN 978-1-4160-3204-5.
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A. A. Shokeir, R. J. Nijman. Primary megaureter: current trends in diagnosis and treatment (англ.) // BJU international : журнал. — 2000. — 24 November (vol. 86, iss. 7). — P. 861–868. — ISSN 1464-4096.
  6. 1 2 Mitchell E. Tublin. Diagnostic Imaging: Genitourinary E-Book. — Elsevier Health Sciences, 2015-12-24. — С. 140. — 641 с. — ISBN 9780323400428.
  7. 1 2 3 UCSF Department of Urology | Megaureter (неопр.). urology.ucsf.edu. Дата обращения 2 апреля 2019.
  8. 1 2 Rajul Rastogi. Giant Megaureters Presenting as a Multicystic Abdominal Mass (англ.) // Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. — 2008-05-01. — Vol. 19, iss. 3. — P. 431. — ISSN 1319-2442.
  9. 1 2 Raimund Stein, Peter Rubenwolf, Christopher Ziesel, Joachim W. Thüroff. Tapering of the Megaureter: FOCUS ON DETAILS (англ.) // BJU International. — 2012-12. — Vol. 110, iss. 11. — P. 1843–1847. — doi:10.1111/j.1464-410X.2012.11676.x. — PMID 23217130.
  10. Юшко Е.И., Строцкий А.В., Скобеюс И.А., Герасимович А.И. ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ МЕГАУРЕТЕРЕ У ДЕТЕЙ // Урология : журнал. — 2007. — № 3. — С. 81–87.
  11. О. Э. Луцевич, Э. А. Галлямов, Р. Н. Трушкин, А. М. Сысоев. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕТОЧНИКА ПО БОАРИ (неопр.). 52gkb.ru (6 декабря 2018). — ХVII Ассамблея «Здоровье Москвы».

ru.wikipedia.org

Oбструктивный мегауретер | Рудин Юрий Эдвартович

Robert A Mevorach, MD

В  1923, Caulk обнаружил  у пациента расширение мочеточника в  дистальном отделе без признаков гидронефроза и назвал это состояние мегалоуретер. Тридцать лет спустя Swenson сформулировал нейрогенные причины возникновения мегаколон и мегауретера и лечил своих больных отведением мочи, выведением мочеточника на кожу, кишечной аугментацией и принудительной перистальтикой. Stephens, Nesbitt и  Withycombe рекомендовали наблюдение, удвоение питьевой нагрузки и удаление патологически измененной почки с расширенным мочеточником при возникновении инфекции мочевых путей. Они разрабатывали операции и доступы с мочеточнику.

     

Рис.1. Ребенок 6 мес. с обструктивным мегауретером справа 2ст.. 

Johnston, Hendren, and Creevy предложили хирургическое лечение путем  удаления дистального (суженного) участка мочеточника и имплантации его в мочевой пузырь подобно операциям при ПМР. Williams своими исследованиями доказал, что  первичный мегауретер с  менее выраженными проявлениями может со временем подвергаться обратному развитию и постепенному  излечению с великолепными клиническими и радиологическими отдаленными результатами.

Обструктивный мегауретер  - это отклонение от нормы вызванное многими причинами, но в большинстве случаев связанное с парциальной обструкцией (сужением) околопузырного сегмента мочеточника (Рис.1) . 

Проявления заболевания: Дети с обструктивным мегауретером могут жаловаться на боли в животе, гематурию, инфекция мочевых путей (лейкоцитурия), лихорадку неясной этиологии или пальпируемое объемное образование в животе. Наиболее часто заболевание выявляется как расширение ЧЛС при ультразвуковом обследование на ранних сроках беременности.

Патология: Термин  мегауретер  предполагает расширение и увеличение длины мочеточника. Мегауретер может быть первичным (врожденным) и вторичным приобретенным (стеноз устья за счет длительного стояния камня мочеточника и др.) Кроме того мегауретер может быть 1)рефлюксирующий не обструктивный и  2) нерефлюксирующий обструктивный. Очень редко встречается вариант  сочетания  мегауретера рефлюксирующего и обструктивного одновременно.  Этот диагноз устанавливается на основании радиологических и клинических и др. исследований. В данном разделе обсуждается первичный обструктивный мегауретер. В детской практике наиболее часто используют классификацию обсруктивного мегаретера предложенную (D.Beurton 1986) (Рис.2)

  Рис.2.  Классификация обструктивного мегауретера (D.Beurton 1986)

 

1(А)ст. расширение мочеточника в дистальном отделе, без расширения ЧЛС

1(В)ст.  расширение мочеточника в дистальном отделе и средней трети незначительным расширением ЧЛС

2ст. выраженное расширение мочеточника на свем протяжении и дилятация чашечек.

3ст. резко расширенный извитой мочеточник , расширение ЧЛС с дилятацией чашечек и истончением паренхимы почки.

Частота патологии: Выявляется у 1: 10 000. Чаще встречается у мальчиков. Соотношение  мальчиков к девочкам  - 4,8 : 1.0. Левый мочеточник поражается чаще 1,7- 4,5  :  1,0.  Двусторонний мегауретер  встречается в 10-20% случаев.

Этиология: Причиной возникновения первичного (врожденного) обструктивного мегауретера считают структурные нарушения в мышечном слое дистального сегмента мочеточника, которые характеризуются различной степенью уменьшения или  отсутствия продольных мышечных фиброзных волокон, гипертрофией или гиперплазией циркулярных фиброзно-мышечных волокон или увеличения соединительно-тканных волокон. Эти изменения определяют патологию и могут быть выражены в различной степени от минимальных проявлений до полной обструкции. 

Патофизиология: Частичная обструкция в измененном дистальном сегменте мочеточника служит причиной прогрессивной дилятации (расширения) мочеточника в проксимальном направлении. Развивается так же гидронефротическое расширение  (увеличение размеров лоханки и чашечек). Эти изменения наступают в случае, когда  нарушается сократительная способность. Мочеточник более не в состоянии адекватно эвакуировать мочу, увеличивается внутрипочечное давление, страдает  пункция почки. Полная обструкция мочеточника встречается очень редко и обычно сопровождается отсутствием функции почки. 

Клиника: Ультразвуковое  обследование  в период  беременности выявляет  отклонения и наличие урогенитальных аномалий у 1:100 новорожденных; в большинстве случаев это гидронефроз. Клинические признаки первичного мегауретера, которые в меньшей степени выявляются при УЗИ плода включают следующие:

Диагноз устанавливается радиологически, определяется суженный дистальный мочеточниковый сегмент, впадающий в нормальное устье мочеточника. Эндоскопически проходимость мочеточника зачастую не нарушена, подслизистый туннель не сужен и легко пропускает мочеточниковый катетер при ретроградном введении.  При наблюдении за перистальтикой  мочеточника на  флуороскопии (ЭОП) отмечается затруднение пассажа мочи и наличие феномена «стоячей» или  «обратной» волны. 

Сочетанные аномалии возможны следующие:

 

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Особенности анатомии:  Врожденные и приобретенные повреждения являются причиной обструкции в дистальном  сегменте мочеточника и в каждом конкретном случае, усложняют и запутывают диагноз. Первичный обструктивный мегауретер  может быть  единственного мочеточника  и  при удвоении коллекторной системы. 

СТАНДАРТЫ 

Лабораторные анализы:

  • Последовательность биохимических анализов-6 различных серий тестов
    • Определение уровня креатинина и  BUN  для оценки в целом функции почки.
    • В случаях двустороннего процесса или сочетанной дисплазии почечной ткани определяют уровень соды, potassium, хлоридов или  бикарбонатов.
    • У новорожденных ждут 5 дней для оценки функции почек, ранее этих сроков показатели могут быть не точными (фильтрация материнскими  почками) 
    • Креатинин 1.0  mg/dL  или более в возрасте 1 год прогностически  предопределяет почечную недостаточность.
  • Повышенные цифры Кальция плазмы в сочетании с камнями  мочеточника требует в первую очередь  проведения теста на гиперпаратиреоидизм  .
    • Исключение инфекции мочевых путей.
    • Определение концентрации  и кислотности мочи при двустороннем поражении почек и дисплазии почечной ткани.

Исследования:

  • УЗИ почек и мочевого пузыря
    • Выявление  во время беременности  расширения мочеточника и ЧЛС почки. Повторение УЗИ почек в первые дни после рождения у пациентов с единственной почкой или двусторонним поражением. Признаки расширения мочеточника (мегауретер или гидроуретер) могут постепенно уменьшиться или исчезнуть в течение первых двух месяцев жизни.
    • В постнатальном периоде (после рождения) используют определение степени поражения почки по стандартам применяемым для  оценки гидронефроза специалистами Общества Фетальных  Урологов (Society of Fetal Urology):
      • Степень  I – Размеры почечного синуса до 10мм
      • Степень  II -  Размеры почечного синуса более 10мм при экстраренальной и интраренальной лоханке без дилятации чашечек
      • Степень III – Дилятация чашечек без источения кортикального слоя паренхимы.
      • Степень  IV – Дилятация чашечек с источением кортикального слоя.
    • После рождения  проводят обследования для выявления следующих анатомических особенностей:
      • Размер мочеточника и наличие удвоения коллекторной системы
      • Наличие или отсутствие уретероцеле
      • Форма мочевого пузыря, размер и толщина.
    • Периодические обследования в дальнейшем предусматривают выявление:
      • Наличия или отсутствия конкрементов (камней)
      • Эхогенных признаков мочевой инфекции (пиелит,уретерит ,цистит)
      • Непрямые признаки степени обструкции  устья мочеточника.
      • Положение и состояние главных почечных показателей
    • УЗИ с лазиксной нагрузкой на фоне повышенной гидратации  и катетеризации мочевого пузыря позволяет выявить компенсаторные возможности мочеточника и ЧЛС, оценить степень стеноза мочеточника. Резкое увеличение размеров ЧЛС и мочеточника более чем на 25-30% говорит о сниженных компенсаторных возможностях  и служит поводом для рассмотрения вопроса об оперативном лечении.
  • Микционная цистоуретрография (VCUG) выполняется для выявления ПМР (пузырно-мочеточникового рефлюкса) и оценки  контура  мочевого пузыря при его заполнении и после опорожнения. Определяют наличие и объем остаточной мочи. У мальчиков с двусторонним мегауретером, обязательно должен быть исключен клапан задней уретры.
  • Радиоизотопное исследование
    • После УЗИ и ЦУГ (цистоуретрографии) диагноз первичного мегауретера может быть установлен;  остается только клиническая заключение  степени обструкции. В таких случаях используют  technetium-99m diethylenetriamine pentaacetic acid (99mTc-DTPA) or technetium-99m mercaptotriglycylglycine (MAG-3) для радиоизотопного сканирования почек. Оценки кровотока, функции, опорожнения (дренирования) .
    • Увеличение дилятации мочеточника заставляет задуматься об адекватности дренирования почки и мочеточника. При нормальном дренировании почки может наблюдаться  застой мочи в расширенном мочеточнике.
    • В сомнительных случаях обследование проводят на фоне лазиксной нагрузки при оральной гидратации (достаточном количестве выпитой жидкости).
    • Точных определений обструкции не существует. Часто периодические обследования показывают тенденцию  относительно снижения функции почки и нарушения дренирования, что требует проведения лечения.
    • Экскреторная урограмма : В случаях когда желательно определить  анатомические структуры  выполняют экскреторную урограмму. Она может быть использована если почечная функция хорошая, а степень обструкции не имеет грубого воздействия на  почечный комплекс. Для исключения нейрогенных дисфункций (спинальных нарушений функции мочевого пузыря) исследование целесообразно проводить при опорожненном мочевом пузыре, либо наличии в пузыре уретрального катетера на протяжении всего обследования.

Диагностические методы:

  • Антеградная пиелография: Антеградная инъекция разведенного контрастного вещества непосредственно в лоханку почки, либо предварительно накладывается перкутанная нефростомическая трубка (для предупреждения инфицирования). Методика позволяет определить степень обструкции  провести тест  Вайтакер (Whittaker test). При введении контраста измеряется разница  давления в почке и мочевом пузыре. Скорость введения для взрослых обычно 10 мл в минуту, разница давления в почке и мочевом пузыре менее  <15 cm of h3O считается нормой. Это обследование используется для подтверждения обструкции и определения показаний к операции. Данный метод так же помогает уточнить спорные диагностические данные после менее инвазивных обследований и помогает выбрать вариант хирургического лечения.
  • По опыту автора этот тест зависит так же от вариантов анатомии (растяжимости -эластичности коллекторной системы почки) и техники проведения обследования.

  • Ретроградная пиелография: Установка катетера через устье эндоскопически, с последующим введением  разведенного контраста . По контролем экрана (ЭОП, флуороскопически) в условиях реального времени оценивают проходимость по мочеточнику через устье. По результатам решают вопрос о показаниях к операции. 
  • Гистологические находки: Хирургическая патология делится на 5 гистологических разновидностей (типов): (1) аномалии циркулярно ориентированных мышечных волокон с гипертрофией и гиперплазией, (2) фиброз стенки мочеточника с дефицитом нормальных мышечных волокон и истончением мочеточника, (3) гипоплазия и атрофия всех  мышечных структур мочеточника, (4) отсутствие косых мышц,  (5) нормальная анатомия мочеточника. 

    ЛЕЧЕНИЕ

    Медикаментозная терапия: Обычно, врачи могут наблюдать за симптомами, выполнять периодически радиологические обследования, назначать антибактериальную профилактику обострений пиелонефрита. В случае уменьшения размеров мочеточника и стабильной функции почки, продолжается рост паренхимы и прогностически отдаленные результаты у таких больных (наблюдение более 8лет) -  отличные 

    • Антибиотики:
      • Амоксициллин (Amoxicillin )
      • Пенициллин (Penicillin)
      • Цефалолексин (Cephalexin)  (моложе 3 мес.)
      • Сульфаметаксозол (Sulfamethoxazole)
      • Сульфаметаксозол–триметоприм     (Sulfamethoxazole-trimethoprim (SMZ-TMP)
      • Нитрофурантоин (Nitrofurantoin) (старше 3 мес.)

    Хирурическое лечение: Мегауретер выявленный у новорожденного или младенца может потребовать дренирования из-за обострений пиелонефрита, поскольку антибактериальная терапия может давать лишь кратковременный эффект. Дополнительно огромная дилятация мочеточника может быть дренирована уретеростомой, пиелостомой или нефростомой, которые очень часто позволяют уменьшить размеры мочеточника, улучшить его сократительную способность, таким больным  реже требуется  обуживание мочеточника во время имплантации.

    Радикальное лечение порока у новорожденных и детей первых месяцев жизни выполняют редко. Целесообразно, если позволяет состояние, отложить операцию до 3-5 мес. возраста, когда ребенок вырастает и прибавляет в массе до  70-100%. В этом возрасте можно более точно оценить функцию почек и состояние уродинамики. У детей происходят процессы дозревания и нередко необходимость в операции отпадает.  В более старшем возрасте возможно использование эндоскопических методов коррекции порока, как метод подготовки к основной операции.

    Основная цель хирургического лечения устранение обструкции,  восстановление нормального потока мочи и функции коллекторной системы, выполнение уретероцистонеоимплантации (имплантация мочеточника в мочевой пузырь ) с антирефлюксной защитой, и сохранение функции почки без  отдаленных осложнений. Этим целям соответствуют 2 основных  хирургических подхода:

    • Мобилизация дистального отдела мочеточника, резекция обструктивного сегмента и реимплатация (с обуживанием или без) расширенного мочеточника ( для обеспечения лучшего антирефлюксного механизма)
    • Протяженное обуживание мочеточника от почечной лоханки в дистальном направлении теоретически помогает усилить перистальтику в мочеточнике меньшего диаметра. На практике это редко бывает необходимо.

    В опытных руках следование этим двум принципам позволяет достигнуть великолепных отдаленных результатов. Существенные отличия не очевидны  статистически или клинически.

    Предоперационные детали: Операция выполняется при отсутствии признаков мочевой инфекции  Потеря крови не значительная и как правило не требует транфузии.   

    Интраоперационные детали: Выбор разреза зависит от доступа к верхнему отделу мочеточника, нижнему сегменту, либо для выделения мочеточника на всем протяжении. Используются внутрипузырное и внепузырное выделение мочеточника, изолированно либо в комбинации для выделения мочеточника на протяжении.

    Очень тщательно сохраняют кровоснабжение мочеточника. Стволы идущие от аорты, почечной артерии, гонадальной артерии, внутренней подвздошной артерии не должны быть повреждены при протяженном обуживании мочеточника. Нарушение кровоснабжения мочеточника может привести к формированию протяженных  стенозов  с последующей прогрессивной потерей функции почки.

    Обуживание может быть обширным и протяженным, включая удаление изгибов мочеточника, однако, уменьшение диаметра мочеточника более 10 Fr рекомендуется избегать из-за опасности стенозирования.

    Длина неоцистостомического (антирефлюксного) туннеля составляет  4-6:1 к диаметру мочеточника для предупреждения послеоперационного рефлюкса. Послеоперационное дренирование мочеточника используется на усмотрение хирурга.

    Послеоперационные детали: Пациенты продолжают антибактериальную профилактику несколько месяцев после операции без перерыва, под контролем ан.мочи и общего клинического статуса.

    Последующее наблюдение: Повторяется УЗИ , оценка размеров лоханки и мочеточника, постепенное исчезновение признаков гидронефроза и гидроуретера  после операции . До тех пор пока имеются сомнения, продолжается пристальное наблюдение за больным, проведения цистографии, экскреторной урографии. Только в случае явного успеха операции пациенту можно ограничится проведением УЗИ в качестве динамического наблюдения. 

    ОСЛОЖНЕНИЯ

    Хирургические осложнения не свойственны и часто связаны  с обструкцией.

    • Рефлюкс на стороне операции  2% больных.
    • Рефлюкс на противоположной стороне  выявляется у 10% больных  в течение 1  года после операции.
    • Стеноз мочеточника (1%): Ранняя балонная дилятация или рассечение устья высоко эффективны. Протяженный стеноз до 1.5 cm или больше возникает при нарушении кровоснабжения сегмента и требует повторной операции.
    • Неполное опорожнение мочевого пузыря требует катетеризации (5%) и проведения курса электростимуляции. Постоянное  сохранение этого симптома встречается редко. 

    ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И  ПРОГНОЗ

    По данным исследований отдаленные результаты подобной хирургической тактики в 98% успешны в больших группах наблюдений. Неудачи обычно были связаны с возникновением рефлюкса и часто связаны с необуженным реплантантом (мочеточником). Повторная операция с обуживанием и повторением неоцистостомии обычно выполняется.

    Дети, которые ранее страдали частыми обострениями вторичного пиелонефрита, могут иметь эпизоды обострения воспалительного процесса. Таким пациентам назначают продленную антибактериальную профилактику, ограничивающую патологическое влияние инфекции на рост почки. Дополнительно подчеркиваем , инфекция мочевых путей контролируется еще с периода  беременности.

    Функция почки это ключ к определению прогноза заболевания.  Дисплазия почечной ткани и мочевая инфекция  в сочетании с почечной недостаточностью проводит  к инвалидности  больных с первичным мегауретером. 

    ПЕРСПЕКТИВЫ И ДИСКУССИЯ

    Как и во всех реконструктивных операциях  восстановление анатомических структур необходимо для получения великолепных  функциональных результатов. Ведутся поиски уменьшения травматичности  хирургического вмешательства.

    Внедряются новые эндоскопические методики лечения данного порока, нарастает влияние малоинвазивной хирургии и применение лапароскопической и пневмовезикоскопической техники в реконструктивную хирургию. В настоящее время мы используем лапароскопическую экстравезикальную реимплантацию мочеточника с иссечением суженного сегмента.Внедрена и пневмовезикосокпическая методика реимплантации мочеточника (через точечные проколы в мочевом пузыре). Данная методика используется в возрасте 11 мес.

    Ю.Э.Рудин  www.drrudin.ru, 

    [email protected]

    BIBLIOGRAPHY

    • Baskin LS, Zderic SA, Snyder HM: Primary dilated megaureter: long-term followup. J Urol 1994 Aug; 152(2 Pt 2): 618-21[Medline].
    • Belman AB: Megaureter. Classification, etiology, and management. Urol Clin North Am 1974 Oct; DA - 19750131(3): 497-513[Medline].
    • Creevy CD: The atonic distal ureteral segment (ureteral achalasia). J Urol 1967 Mar; 97(3): 457-63[Medline].
    • Hendren WH, Henderson BM: Recent advances in pediatric surgery. Am J Surg 1969 Sep; DA - 19691031(3): 338-55[Medline].
    • Lockhart JL, Politano VA: Management of massively dilated ureters in children. Urology 1981 Sep; DA - 19811118(3): 229-34[Medline].
    • McLaughlin AP 3d, Pfister RC, Leadbetter WF: The pathophysiology of primary megaloureter. J Urol 1973 May; 109(5): 805-11[Medline].
    • Rabinowitz R, Barkin M, Schillinger JF: The influence of etiology on the surgical management and prognosis of the massively dilated ureter in children. J Urol 1978 Jun; 119(6): 808-13[Medline].
    • Rabinowitz R, Barkin M, Schillinger JF: Surgical treatment of the massively dilated primary megaureter in children. Br J Urol 1979 Feb; 51(1): 19-23[Medline].
    • Rabinowitz R, Barkin M, Schillinger JF: Surgical treatment of the massively dilated ureter in children. Part II. Management by primary reconstruction. J Urol 1977 Sep; 118(3): 436-9[Medline].
    • Tanagho EA: Embryologic basis for lower ureteral anomalies: a hypothesis. Urology 1976 May; DA - 19760802(5): 451-64[Medline].
    • Williams DI, Hulme-Moir I: Primary obstructive mega-ureter. Br J Urol 1970 Apr; 42(2): 140-9[Medline].

    eMedicine Journal, June 22 2001, Volume 2, Number 6
    © Copyright 2001, eMedicine.com, Inc.

    Показания для оперативного отведения мочи

    • Значительные нарушения функции почки
    • Выраженное расширение мочеточника  и  угнетение его  сократительной способности 
    • Некупирующийся вторичный пиелонефрит
    • Невозможность выполнения радикальной операции новорожденным по тяжести состояния

    Преимущества

    • Малоинвазивность пункционной установки
    • Возможность применения в экстренных случаях при тяжелом состоянии

    Недостатки

    • Сложность ухода и необходимость фиксации трубки
    • Наличие инородного тело (поддерживает пиелонефрит)
    • Травматизация ЧЛС
    • Неадекватность дренирования средней/3,дистальных отделов мочеточника

    Преимущества

    • Не требует оперативного закрытия
    • Минимальная травматичность при операции

    Недостатки

    • Сложность ухода и необходимость фиксации трубки
    • Неадекватность дренирования средней/3, дистальных отделов мочеточника

    Преимущества

    • Отсутствие травмы лоханки
    • Хорошее дренирование ЧЛС и в/3 мочеточника
    • Возможность длительного отведения мочи

    Недостатки

    • Неадекватное дренирование нижнего сегмента мочеточника
    • снижение объема мочевого пузыря

    Преимущества

    • Отсутствие травмы лоханки
    • Хорошее дренирование ЧЛС и верхнего сегмента  мочеточника
    • Возможность длительного отведения
      мочи при двустороннем процессе, позволяет избежать эффекта «сухого МП»

    Недостатки

    • Неадекватное дренирование нижнего сегмента мочеточника
    • Снижение объема мочевого пузыря

    Преимущества

    • Быстрое восстановление размеров расширенного мочеточника
    • Простота в уходе
    • Возможность длительного отведения

    Недостатки

    • Инвазивность способа
    • Снижение объема мочевого пузыря
    • Ограниченное применение при двустороннем процессе
    • Рубцовые процессы, затрудняющие радикальную операцию
    • Комплексное обследование с использованием функциональных и фармакодинамических проб позволяет определить степень нарушения функции почек, сократительной способности мочеточника  и отличить органическую обструкцию от функциональной
    • Признаками органической обструкции считаем: обструктивный тип кривой при УЗИ с лазиксной нагрузкой, признаки викарной гипертрофии здоровой почки, постепенное снижение функции почки и сократительной способности мочеточника на фоне прогрессирующего уретерогидронефроза
    • Выделение функционального, компенсированного и декомпенсированного варианта течения обструктивного мегауретера позволяет точно определиться в тактике лечения

     

     

    Рис.1. Ребенок 4 мес. с двусторонним обструктивным мегауретером.

    Рис.2. Тот же ребенок на этапах лечения в возрасте 11 мес.

    Рис.3. Тот же ребенок в возрасте 2 лет. Признаков мегауретера нет, ПМР не определяется – выздоровление.

    Ю.Э.Рудин  www.drrudin.ru, 

    [email protected]

    www.drrudin.ru

    Мегауретер у новорожденных детей: операция, лечение

    Хирургическое лечение мегауретера у ребенка

    Мегауретер - чаще всего врожденное заболевание, которое проявляется расширением собирательной системы почки и мочеточника. Заболевание делится на рефлюксирующий, стенозирующий и функциональный мегауретер. Диагностируется чаще при выполнении профилактического УЗИ на последнем триместре беременности или при выполнении УЗИ почек и мочевого пузыря у ребенка в первые месяцы жизни. Иногда диагностика заболевания начинается с простого анализа мочи, в котором имеется патология. Лечение мегауретера чаще хирургическое. На данный момент при появлении малоинвазивных технологий и новых имплантационных материалов лечение начинают с паллиативных методик: стентирование мочеточника, введение объемобразующих веществ (Urodex, Vantris, Коллаген). При отсутствии эффекта выполняют хирургическое лечение мегауретера. Для постановки диагноза требуется: внутривенная урография, цистография, цистоскопия, КТ с внутривенным контрастированием.

    Что мы готовы предложить:

    Комплексное урологическое обследование

    Врачи клиники МедикаМенте в Королеве имеют большой практический опыт лечения урологических заболеваний у детей (в том числе в области урологической эндоскопии). Современное оборудование Центра позволяет проводить комплексную диагностику и успешное лечение полного спектра урологических заболеваний с применением новейших методик.

    Операции детям с 3 месяцев

    Эндоскопическое стентирование мочеточника и введение объемобразующих препаратов при мегауретере у новорожденных детей проводится только под общим наркозом. В МедикаМенте лечение проводится с применением ингаляционного анестетика Севоран, который позволяет обойтись без уколов и капельниц. При лечении используются современные детские очень тонкие операционные цистоскопы, что делает лечение максимально безболезненным  ...смотреть на фото

    Без стрессов и очередей

    Лечение проводится в удобный для вас день. Палаты стационара рассчитаны на 1 или 2 пациентов и оснащены всем необходимым для комфортного пребывания - удобная мебель, санузел, ТВ с мульт каналом, Wi-Fi, игрушки. На территории Центра есть детская игровая зона. Предусмотрено питание ...смотреть фото

    Прием иногородних пациентов

    Уже многие годы отделение хирургии МедикаМенте оказывает качественную и эффективную медицинскую помощь не только жителям Москвы и Подмосковья, но и иногородним пациентам ...как записаться на лечение

     

     

    Анализы, которые необходимо сдать перед операцией

    Пройти предоперационное обследование можно в поликлинике по месту жительства или в любой коммерческой клинике. Сканы результатов анализов необходимо прислать на наш электронный адрес. Перед операцией необходимо будет предоставить оригиналы анализов, выписок и заключений врачей. Уточняйте у своего лечащего врача список анализов и обследований перед операцией, так как в некоторых случаях при сопутствующей патологии необходимы дополнительные консультации и обследования.

    • анализ мочи
    • анализ крови
    • тромбоциты, время свертывания, кровотечения (коагулограмма)
    • биохимический анализ: белок, билирубин, мочевина, креатинин
    • ВИЧ, исследование на гепатиты "В" и "С"
    • ЭКГ с расшифровкой или заключение кардиолога
    • группа крови, резус фактор

    deti.medmente.ru

    Лечение мегауретера у детей. Мегауретер у младенца Расширение дистального отдела мочеточника у ребенка

    Мегауретер (мегадолихоуретер, гидроуретер, уретерогидронефроз)

    Мегауретер это врожденное расширение мочеточника, сопровождающееся нарушением его опорожнения. Мочеточники — это два трубчатых органа, расположенных между почечными лоханками и мочевым пузырем и их основной функцией является перемещение мочи из почек в мочевой пузырь.

    Приведенная ниже информация должна дать Вам необходимый минимум об этой потенциально серьезной опасности для здоровья ребенка и приорететов лечения урологических врожденных патологий в Израиле.


    Что такое мегауретер?

    Мочеточники — парные трубчатые структуры в организме, которые соединяют и переносят мочу из почек в мочевой пузырь. В нормальной состоянии ширина мочеточника у ребенка от трех до пяти миллиметров (мм), врожденная патлогия мегауретер представляет собой аномалию развития, Когда ширина мочеточника больше, чем 10 мм. в диаметре, поэтому и используется термин «мегауретер» («большой мочеточник»).

    Типы мегауретера

    В зависимости от причины развития различают следующие типы патологии:

    • Нерефлюксирующий мегауретер развивается на фоне патологии мочеточника в дистальном (нижнем) отделе (диспластические изменения в мышечном слое, стеноз во внутрипузырном сегменте мочеточника и др.). Нарушение опорожнения мочеточника приводит к его значительному расширению и извитости, дилатации коллекторной системы почки, быстрому возникновению пиелонефрита. Нерефлюксирующий мегауретер подлежит хирургической коррекции .
    • Рефлюксируюший мегауретер возникает вследствие ПМР (пузырно-мочеточникового рефлюкса) грубого недоразвития пузырно-мочеточникового сегмента и полной несостоятельности антирефлюксного механизма. При рефлюксирующем мегауретере дисплазия носит распространённый характер, захватывая почки и все мочевые пути.

    Рефлюксирующий мегауретер протекает не столь тяжело, однако рефлюкс, являясь динамической обструкцией, с течением времени вызывает развитие рефлюкс-нефропатии, замедление роста почки, склеротические изменения почечной паренхимы. Присоединяющийся пиелонефрит ускоряет процесс рубцевания почки.

    При двустороннем поражении довольно быстро появляются симптомы хронической почечной недостаточности. При рефлюксирующем мегауретере оперативному лечению должна предшествовать длительная подготовка, заключающаяся в разгрузке мочевых путей путём периодической катетеризации мочевого пузыря, назначения комплексной терапии для улучшения кровоснабжения и трофики почки и мочеточника.

    • Пузырнозависимая форма мегауретера связана с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и инфравезикальной обструкцией. При выраженных нейрогенных нарушениях обструкции, сопровождающихся большим количеством остаточной мочи после опорожнения пузыря, расширение мочеточников сохраняется и приводит к мегауретеру. При пузырнозависимой форме мегауретера особое внимание уделяют коррекции функциональных нарушений мочевого пузыря и устранению инфравезикальной обструкции.

    Симптомы мегауретера

    В прошлом, большинство магауретеров были диагностированы во время обследования ребенка с инфекцией мочевыводящих путей. Но сегодня, в связи с широким использованием пренатального УЗИ плода, все больше случаев магауретера выявляется в пренатальный периоде и выглядат до рождения как гидронефроз или дилатации мочевых путей в плода.

    Расширение мочевыводящих путей может означать блокирование или обструкцию, но это не всегда так. В некоторых ситуациях, расширение мочеточников не может повлиять на почки вообще. Кроме того, многие пациенты с пренатальной диагностикой мегауретера, могут не испытывать никаких симптомов, связанных с этим расширением мочеточника.

    Диагностика

    Если у ребенка зарегистрированы повторные инфекции мочевыводящих путей, Израильские врачи рекомендуют провести полное урологическое состоящее из:

    • Ультразвуковое исследование брюшной полости — почек, мочевого пузыря.
    • В некоторых случаях — цистография выполняется, чтобы определить наличие Пузырно-мочеточникового рефлюкса. Небольшой катетер вставляется через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь и контрастное вещество вводят в мочевой пузырь, выполняют два рентгеновских снимка
    • Сцинтиграфия почек или радионуклидное сканирование почек (реносцинтиграфия,нефросцинтиграфия) – это диагностический метод исследования, который включает введение в организм небольшого количества радиоактивного медицинского препарата (радиоактивной метки) и получения изображения почек при помощи гамма-камеры. Полученные изображения могут помочь в диагностике и лечении различных заболеваний почек.
    • Внутривенная урография . Выполняется путем введения контрастного в-ва в вену и серии рентгеновских снимков брюшной полости.
      При выявлении патологии — магнитно-резонансн

    novel-doctor.ru

    Мегауретер у детей причины и лечение

    Нарушение деятельности выводящих путей в детском возрасте, как правило, является врожденным состоянием. Подобные патологии очень опасны. Ведь они непосредственно влияют на работу почек. Более того, поскольку у детей почки растут, как и все остальные органы, патологии выводящих путей грубо нарушают естественный процесс роста. Одним из наиболее серьезных заболеваний, является мегауретер у детей.

    Что такое мегауретер у детей?

    Мегауретер у детей является врожденным состоянием выводящих путей. Нормальное развитие мочеточника предполагает его диаметр не более 5 мм. Но при мегауретере размер мочеточника серьезно увеличивается и может достигнуть 10 мм. Но опасность заключается в его искривлении.

    Усложненная форма мочеточника приводит к затруднению мочеиспускания. Значительное количество мочи просто остается в мочеточнике и не выводится из организма. Такой застой приводит к накоплению токсинов, которые не выводятся из организма. Они неизбежно поражают почки, нарушают их работу.

    Течение мегауретера обуславливает нарушение роста печени. Как следствие, указанный орган у детей перестает справляться со своими функциями. А это представляет собой непосредственную угрозу для жизни. Поэтому, так важно своевременное выявление мегауретера у детей и принятия мер по его лечению.

    Причины мегауретера у детей

    Магауретер у детей является врожденным заболеванием. Данная патология, как правило, не приобретается. Поэтому, заниматься профилактикой заболевания совершенно невозможно. Но возможно вовремя выявить магауретер и начать его лечение. Среди симптоматики указанного заболевания, следует отметить основные факторы:

    • частая сильная жажда. Малыш постоянно хочет пить;
    • на фоне повышенной жажды, наблюдается двойное мочеиспускание. То есть малыш опорожняет мочевой пузырь, но он вскоре снова наполняется. Такое быстрое наполнение происходит за счет мочи, которая скопилась в мочеточнике. При этом выделения носят резкий неприятный запах. На это нужно обязательно обращать внимание;
    • в сочетании с мегауретером часто отмечаются дефекты в формировании костей скелета. При подобных патологиях, следует пройти комплексное диагностическое обследование, которое позволит выявить заболевание на ранней стадии;
    • всегда отмечается очень быстрая утомляемость, общая слабость, вялость. Указанные симптомы могут быть связаны и с совершенно другими причинами. Поэтому, при их выявлении нужно пройти полноценное обследование и проконсультироваться с врачом.

    Таким образом, указанное заболевание имеет весьма широкий спектр симптомов. Поэтому, однозначно установить его очень сложно. Потребуется комплексное обследование – УЗИ почек, компьютерная томография почек, биохимическое исследование мочи и другие диагностические процедуры.

    Врожденный двусторонний мегауретер

    Двустороннее заболевание у детей отличается наиболее стремительным развитием. Ведь при нем поражаются обе стороны органа. Оно довольно быстро поражает почки, расположенные рядом с ними органы. В качестве внешних проявлений заболевания следует указать:

    • общее отставание в физическом развитии;
    • отмечается невозможность переносить физические нагрузки;
    • частая и быстрая усталость;
    • вполне возможны и патологии в формировании скелета.

    Таким образом, распознать двустороннее заболевание можно только по вторичным признакам.

    Левосторонний обструктивный мегауретер

    Данное заболевание охватывает только одну почку. Но его перспективой является удаление органа и получение инвалидности на всю предстоящую жизнь. Обуславливает такой диагноз наличие образований в почке. Поэтому, сначала проводится медикаментозное лечение, которое направлено на снятие образований. Однако проведение операции становится необходимым в большинстве случаев.

    Лечение мегауретера у детей до года

    Следует сказать, что народные средства или медикаменты не смогут справиться с заболеванием. Они могут влиять на симптоматику, облегчая состояние. Но, по-настоящему эффективное лечение возможно только хирургическим путем. Целью оперативного вмешательства является приведение размеров мочеточника в норму. По итогам проведенной операции, мочеточник приобретет нормальные размеры и почкам ничего не будет угрожать.

    Мегауретер у новорожденного как лечить?

    Как правило, данная патология выявляется при первом УЗИ. Если она установлена, то нужно находится на наблюдении у врача. Если в течение нескольких месяцев ситуация не исправляется, назначается операция. При этом прописываются лекарства, которые растворяют камни в почках. Но, обойтись без хирургического вмешательства не получится. Это необходимая процедура.

    Мегауретер показания к операции

    Указанный диагноз сам по себе не является показанием к хирургическому вмешательству. Данная патология может быть устранена в ходе развития ребенка без лечения. Но если болезнь развивается, то лечение невозможно без операции. Наличие камней в почках, нарушения работы данного органа, однозначно свидетельствуют о необходимости лечения и операции.

    rus-urologiya.ru

    Гидронефроз и мегауретер у новорожденного

    Содержание статьи

    Гидронефроз почек у плода

    Многие годы пытаетесь вылечить ПОЧКИ?

    Глава Института нефрологии: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить почки просто принимая каждый день...

    Читать далее »

     

    Гидронефроз почки может быть диагностирован даже у плода. Заболевание представляет собой аномалии почечного развития, когда лоханки и чашечки расширяются из-за скопления в них большого количества мочи.

    Причины

    Беременная женщина обязательно проходит систематическое обследование, позволяющее своевременно выявлять возникающие патологии.

    Уже с 20 недели при проведении УЗИ, врач может рассмотреть почки плода, имеющие полноценное строение, как у новорожденного.

    В них хорошо различимы чашечки и лоханки, из которых моча попадает в мочеточник, а затем и в мочевой пузырь. Опорожнение его проходит систематически по несколько раз в день.

    При проведении инструментального обследования может быть обнаружено незначительное расширение лоханок и почек. Это абсолютно не является поводом для огромного беспокойства.

    Дело в том, что организм беременной может испытывать большие нагрузки, в связи с чем плод старается помочь почкам матери выполнять важные функции. Расширение от 8 до 10 мм не трактуется медиками, как гидронефроз.

    Конкретное внимание обращается на почки самой беременной женщины, чтобы понять, почему им не хватает силы самостоятельно справляться с возникающими нагрузками.

    А вот превышение указанных значений уже должно вызывать тревогу, особенно в тех случаях, когда у родственников будущего малыша наблюдались патологии почек.

    При выявлении гидронефроза у плода обязательно рассматривают, с какой стороны он проявляется. Далее врачи выясняют, по какой причине и где произошло сужение мочеиспускательного канала.

    Место сужения может наблюдаться на разных участках:

    • в районе впадения в мочеточник лоханки;
    • в любом районе мочеточника;
    • на входе в сам мочевой пузырь.

    Правосторонний и левосторонний гидронефроз имеют о

    pochke-med.ru

    Мегауретер у детей. Хирургическое лечение мегауретера

    Что скрывается за словом мегауретер? В чем опасность мегауретера? Каковы причины мегауретера? Как проявляется и диагностируется мегауретер? Как лечится мегауретер? Прочтите в этой статье.

  • Мегауретер
  • В чем опасность мегауретера
  • Причины мегауретера
  • Проявления мегауретера
  • Диагностика мегауретера
  • Формы мегауретера
  • Дополнительные исследования при мегауретере
  • Лечение мегауретера
  • Особенности мегауретера новорожденных

  • Мегауретер

    Мегауретер это врожденное расширение мочеточника, сопровождающееся нарушением его опорожнения. Мочеточники это два трубчатых органа, расположенных между почечными лоханками и мочевым пузырем и их основной функцией является траспорт мочи из почек в мочевой пузырь.


    В чем опасность мегауретера

    В детской практике мегауретер – одно из заболеваний, приводящих к нарушению функции почки, причем, при двухстороннем процессе вплоть до почечной недостаточности. При расширении мочеточника страдает его транспортная функция и возникает невозможность быстрого перемещения мочи в мочевой пузырь и выведения проникающей в мочевые пути микробной флоры, вызывающей хроническое воспаление почек (пиелонефрит).

    Другим опасным следствием застоя мочи в мочеточнике является повышение давления в почечной лоханке и чашечках, служащее причиной нарушения почечного кровообращения. Исходом хронического воспаления и нарушения почечного кровообращения является рубцевание почечной ткани (паренхимы) с потерей функции (вторичное сморщивание почки, нефросклероз).


    Причины мегауретера

    Выделяют несколько причин формирования мегауретера. Основная причина - повышенное давление внутри мочеточника при затруднении оттока мочи. Причем иногда давление нормализуется, а расширение мочеточника остается. Встречается также врожденная недостаточность мышечной оболочки мочеточника. При этом нормальный мышечный слой мочеточника замещается рубцовой неэластичной тканью. Мочеточник настолько слаб, что оказывается не в состоянии эффективно проталкивать мочу в мочевой пузырь. Другая причина мегауретера – сужение мочеточника в месте его соединения с мочевым пузырем. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс большой степени (ПМР - заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку) также может быть причиной развития мегауретера.

    Двухсторонний мегауретер чаще бывает следствием нарушения оттока мочи по уретре, вследствие наличия врожденного клапана в уретре или стойкого спазма уретрального сфинктера, встречающегося при неврологических расстройствах. Такой мегауретер называют вторичным.


    Проявления мегауретера

    Мегауретер, как правило, диагностируется при УЗИ плода. После рождения при отсутствии патологии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала мегауретер обычно не проявляет се

    Основная причина - повышенное давление внутри мочеточника при затруднении оттока мочи. Причем иногда давление нормализуется, а расширение мочеточника остается. Встречается также врожденная недостаточность мышечной оболочки мочеточника. При этом нормальный мышечный слой мочеточника замещается рубцовой неэластичной тканью. Мочеточник настолько слаб, что оказывается не в состоянии эффективно проталкивать мочу в мочевой пузырь. Другая причина мегауретера – сужение мочеточника в месте его соединения с мочевым пузырем. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс большой степени (ПМР - заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку) также может быть причиной развития мегауретера.

    Двухсторонний мегауретер чаще бывает следствием нарушения оттока мочи по уретре, вследствие наличия врожденного клапана в уретре или стойкого спазма уретрального сфинктера, встречающегося при неврологических расстройствах. Такой мегауретер называют вторичным.


    Проявления мегауретера

    Мегауретер, как правило, диагностируется при УЗИ плода. После рождения при отсутствии патологии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала мегауретер обычно не проявляет себя клинически. В дальнейшем, если диагноз не был поставлен внутриутробно, заболевание может проявить себя неожиданной атакой пиелонефрита. У старших детей иногда отмечаются жалобы на боли в животе или в поясничной области, примесь крови в моче, прощупываемое в животе опухолевидное образование, недержание мочи и образование камней в мочевых путях.


    Диагностика мегауретера

    Первый раз о наличии мегауретера обычно сообщает специалист по УЗИ диагностике. Если у ребенка при УЗИ обнаружен мегауретер, надо приготовиться к полному урологическому обследованию для определения причины, прогноза и тактики лечения.

    Внутривенная (экскреторная) урография позволяет увидеть анатомическое строение мочеточников, определить насколько хорошо почки вырабатывают мочу и освобождаются от нее. На урограммах бывает виден диаметр мочеточников, который при мегауретере больше 7-10мм.

    Микционная цистоуретрография (МЦУГ) выполняется при подозрении на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник), для определения проходимости мочеиспускательного канала, исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса, косвенной оценки функции мочевого пузыря.

    Радиоизотопное исследование почек (статическая или динамическая нефросцинтиграфия) - выполняется для оценки функции почек и степени нарушения оттока мочи по пораженному мочеточнику.


    Формы мегауретера

    Обследование на рефлюкс и нарушение проходимости мочеточника (обструкцию) позволяет отнести мегауретер к одному из четырех основных вариантов:

    • Рефлюксирующий мегауретер - расширение мочеточника вызывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс
    • Обструктивный мегауретер – выраженное сужение в нижнем отделе мочеточника вызывает его расширение, и нарушение оттока мочи.
    • Рефлюксирующий и обструктивный мегауретер – при наличии одновременно сужения мочеточника и пузырно-мочеточникового рефлюкса
    • Нерефлюксирующий необструктивный мегауретер – расширение мочеточников без явного нарушения проходимости мочеточника и пузырно-мочеточникового рефлюкса

    После оценки функции почек по данным радиоизотопного исследования и биохимии крови доктор может оценить тяжесть поражения почки, ее ресурс и прогнозировать перспективы лечения и угрозы для дальнейшей жизни (при двухсторонней аномалии).

    Легкая степень: небольшое расширение мочеточника (уретерэктазия). Чаще сопровождается умеренным расширением лоханки (пиелоэктазия) Иногда бывает расширен только нижний отдел мочеточника (ахалазия).

    Средняя степень – мегауретер. Расширение мочеточника обычно сопровождается умеренным расширением почечных лоханки и чашечек.

    Тяжелая степень – резко выраженное расширение лоханки и мочеточника носит название уретерогидронефроз или гидроуретеронефроз. Уретерогидронефроз почти всегда сопровождается снижением функции почки.


    Дополнительные исследования при мегауретере

    Уродинамическое функциональное исследование накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря очень часто бывает полезно для выбора обоснованной тактики и адекватной терапии мегауретера. Проводится путем измерения давления в мочевом пузыре при введении в него жидкости через уретральный катетер. Повышенное давление в мочевом пузыре может поддерживать расширение мочеточника или вызывать его дальнейшее прогрессирование.

    Диагноз мегауретера в большинстве случаев не является срочным показанием для хирургического лечения, поэтому есть время, чтобы свести воедино все результаты исследований, верифицировать диагноз и определиться с лечением. Исключение составляют наиболее тяжелые формы мегауретера, осложненные острым пиелонефритом или почечной недостаточностью, требующие срочных действий.

    У детей первого года жизни обоснованные показания к операциям ставятся, как правило, лишь в результате наблюдения и оценки, происходящих с течением времени изменений (динамики процесса). Оценка динамики выполняется при стандартных УЗИ с наполненным и пустым мочевым пузырем, каждые 2 – 3 месяца.


    Лечение мегауретера

    Выбор метода лечения или режима наблюдения зависит от тяжести патологии, возраста ребенка, наличия пиелонефрита, степени нарушения функции почки.

    Заболевание может разрешиться самостоятельно при умеренной обструкции, нерезком расширении мочеточника (уретерэктазии, ахалазии), или пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) небольшой интенсивности. При измененной функции мочевого пузыря, инфекции мочевых путей, для достижения положительного эффекта требуется подбор и проведение лекарственной терапии. Оценка изменений (динамики) проводится при контрольных обследованиях (1 раз в 2-6 месяцев) и по результатам анализов.

    Хирургическое лечение необходимо у детей с более тяжелыми формами мегауретера негативно влияющими на функцию почки. Показания к хирургическому лечению при внутриутробной диагностике мегауретера обычно устанавливаются после периода наблюдения. от 1 до 6 месяцев после рождения.

    Основной вид выполняемых при мегауретере пластических операций называется реимплантация мочеточника. Смысл операции сводится к отсечению мочеточника от мочевого пузыря выше сужения, и созданию нового соединения (анастомоза), свободно пропускающего мочу сверху вниз и препятствующего забросу мочи (рефлюксу) в почку. Для предотвращения рефлюкса нижнюю часть мочеточника проводят в туннеле под слизистой мочевого пузыря, в результате чего образуется клапан, смыкающийся при заполнении мочевого пузыря. Во время вмешательства в мочеточники и мочевой пузырь устанавливаются дренажные трубочки, обеспечивающие хорошее заживление анастомоза и предотвращающие просачивание мочи через швы. Мочевые дренажи удаляются на 7 –14 сутки послеоперационного периода.

    В особенно тяжелых случаях двухстороннего мегауретера (чаще это вторичный мегауретер), может потребоваться этапное лечение. Первым этапом мочеточник пораженной почки выводится на кожу (уретеростома) для обеспечения свободного оттока мочи, устранения инфекции и максимального восстановления функции почки. При рефлюксирующем гидроуретеронефрозе возможно отведение мочи из мочевого пузыря посредством катетера или путем формирования везикостомы – временного трубчатого канала между мочевым пузырем и кожей.

    После максимально возможного восстановления функции почек и тонуса мочеточников обычно выполняется реимплантация мочеточника и закрытие уретеростомы или везикостомы. Обеспечивается беспрепятственный отток мочи из почки, что благоприятно сказывается на ее функции и служит профилактикой обострений пиелонефрита. Кроме того, «разгруженный» мочеточник постепенно сокращается, что позволяет провести второй этап лечения - его реимплантацию.

    В некоторых клиниках используются эндоскопические методы лечения при обструктивном мегауретере – бужирование (расширение суженного отдела мочеточника) и установку в него на длительный срок трубочки – стента. Однако, по нашим данным, при прогрессирующем мегауретере этот метод значительно уступает по эффективности хирургическому лечению, так как порочный суженный участок мочеточника продолжает создавать препятствие оттоку мочи. Привлекательной особенностью метода является его малая травматичность. Но при этом следует учитывать, что зачастую требуется неоднократная установка стента, что увеличивает риск инфекций, количество госпитализаций, наркозов, курсов антибиотиков и т.д.

    Тщательное исходное и выполняемое в процессе наблюдения обследование, наряду с обоснованным и качественно проведенным лечением, а также внимательное ведение послеоперационного периода исключительно важны для всех детей с мегауретером, чтобы достичь оптимального результата. Цель состоит в определении проблемы, ее активном упреждающем лечении, и обследовании для выявления новых обстоятельств и их коррекции.


    Особенности мегауретера новорожденных

    В первые 2 года жизни и в особенности в течение первых 6-12 месяцев степень расширения мочеточника при мегауретере может значительно меняться. Причем у значительного количества пациентов происходит матурация (дозревание) и улучшение функции почки и мочеточников, у части детей идет прогрессирующее ухудшение, а в оставшейся группе состояние верхних мочевых путей остается без изменений. К сожалению метода, позволяющего точно прогнозировать динамику процесса, в настоящее время не существует. Таким образом, у младенцев лишь регулярный контроль состояния верхних мочевых путей позволяет уточнить тренд (тенденцию развития) заболевания и определиться с лечебной тактикой.

    www.medkrug.ru

    Мегауретер

    В нашем отделении ежегодно получают лечение более 50 детей с мегауретером.

    Мегауретер - это врождённое расширение мочеточника.

    Часто диагноз устанавливается антенатально, при выполнении ультразвукового исследования.

    Считается, что нормальный мочеточник к моменту рождения не должен превышать диаметра 5мм. При диаметре мочеточника более 10мм диагноз «Мегауретер» правомочен практически всегда. При промежуточном значении размера мочеточника для правильной постановки диагноза необходима оценка таких факторов как: наличие инфекции мочевыводящих путей, наличие поражения почечной ткани, наличие перегибов и коленообразных изгибов мочеточника.

    Для всех форм мегауретера характерен один патогенетический фактор: врождённое нарушение структуры стенки мочеточника, вследствие патологических влияний (стеноз, рефлюкс, локальный генетический сбой) в процессе эмбриогенеза (внутриутробного развития). Нарушение структуры стенки мочеточника результирует нарушением его функции, и вместе с одним из вариантов обструкции (стеноз или рефлюкс), или даже без него приводит к ухудшению функции почки.

    Классически мегауретер это - расширенный мочеточник, с множественными коленообразными изгибами, с нарушенной перистальтикой, увеличением коллекторной системы почки и истончением её паренхимы.

    Часто мегауретеру сопутствует инфекция мочевыводящих путей, в виде стойкой лейкоцитурии или эпизодов пиелонефрита.

    Обследование пациентов с мегауретером включает в себя:

    • Ультразвуковую допплерографию почек (позволяет определить диаметр мочеточника на различных уровнях, активность перистальтики, состояние коллекторной системы и почечной паренхимы)
    • Экскреторную (внутривенную) урографию (выявляет особенности анатомического строения верхних мочевых путей, эффективность перистальтики, степень эвакуаторных возможностей мочеточника и коллекторной системы почки, отражает функцию почки )
    • Микционную уретроцистографию (позволяет выявить наличие заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник, оценить контур и, приблизительно, объём мочевого пузыря)
    • Сбор ритма мочеиспусканий (с целью выявления нарушений функции мочевого пузыря).

    В качестве дополнительных методов обследования могут быть использованы:

    • Ультразвуковое исследование почек и мочеточников с диуретической нагрузкой ( с целью дифференцировки функциональной или органической обструкции). УЗИ на постоянном уретральном катетере - с целью исключение функциональной (пузырнозависимой) формы мегауретера.
    • Разиоизотопное исследование почек (с целью объективной оценки функции почек)
    • Компьютерная томография почек с внутривенным контрастированием ( с целью уточнения анатомического строения верхних мочевых путей, выявления удвоения, оценки анатомии почечных сосудов).
    • Функциональные исследования мочевого пузыря.

    На основании результатов обследования верифицируют одну из форм мегауретера:

    • Рефлюксирующий мегауретер - заброс мочи из мочевого пузыря в расширенный, коленообразно-извитой мочеточник

    Левосторонний рефлюксирующий мегауретер на цистографии


    • Стенозирующий (обструктивный) мегауретер - нарушение оттока мочи обусловлено сужением мочеточника в месте впадения в мочевой пузырь и выраженным расширением мочетчника с появлением изгибов.

    Правосторонний мегауретер (стеноз мочеточника в месте впадения в мочевой пузырь) на внутривенной урографии.


    • Нерефлюксирующий, нестенозирующий мегауретер - когда не выявляется стеноз или рефлюкс. Иногда носит функциональный характер и обусловлен нарушением функции мочевого пузыря (пузырно-зависимая форма мегауретера).

    Лечение мегауретера.

    Реконструктивные операции при мегауретере выполняются только при наличии функции почки, или при надежде на её восстановление. В случае, если патологическое состояние привело к потере функции почки - показано выполнение лапароскопической (или ретроперитонеоскопической) нефруретерэктомии.

    В случае отсутствия стойкой инфекции мочевых путей и признаков прогрессирования нарушений структуры почки (а соответственно и её функции) и при функциональном мегауретере большинство специалистов предпочитают консервативную терапию. Консервативное лечение направлено на помощь организму ребёнка в восстановлении энергетических возможностей тканей, купировании симптомов дисфункции мочевого пузыря. используются препараты: элькар, кудесан, пикамилон, витамины группы В. Активно назначается физиотерапия. Лечение нарушений функции мочевого пузыря зависит от варианта нарушений, и рассмотрена в соответствующем разделе.

    Стентирование мочеточника - метод лечения, получивший ограниченное распространение. Применяется совместно с консервативной терапией в случае необходимости активизации лечения при функциональном мегауретере.

    Стентирование мочеточника.

    Эндоскопическая коррекция инъекционным имплантом ретроградного тока мочи при рефлюксирующем мегауретере возможна при умеренном расширении мочеточника с сохранной перистальтикой. С методикой можно ознакомиться в разделе «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс». Используется комплексно с консервативной и физиотерапией.

    При верификации стенозирующего и рефлюксирующего мегауретера показано выполнение оперативного вмешательства - уретероцистонеоимплантации. Это самый эффективный способ лечения обструктивного мегауретера!

    Чаще всего применяется операция Коэна (Cohen). Суть операции заключается во внутрипузырной мобилизации мочеточника, резекции (удалении) наиболее патологической дистальной его части и имплантации мочеточника в стенку мочевого пузыря с антирефлюксной защитой.

    Операция Коэна (Cohen) по Хинман Ф.,"Оперативная урология", 2001.

    У маленьких детей (до 2 лет) операция выполняется открытым способом. У детей с объёмом мочевого пузыря более 100 мл - возможно выполнение аналогичной эндоскопической операции - эндовезикоскопической уретероцистонеоимплантации.

    Эндовезикоскопическая уретероцистонеоимплантация по Коэну (Cohen).

    Операция выполняется без больших разрезов, через проколы передней брюшной стенки в проекции мочевого пузыря.

    Мегауретер одного из сегментов удвоенной почки

    Мегауретер со стенозом в дистальном отделе мочеточника верхнего сегмента почки (слева).
    Рефлюксирующий мегауретер нижнего сегмента почки (справа).

    При выборе оперативной методики у детей с мегауретером сегмента почки при её удвоении в нашей клинике предпочтение отдаётся изолированной реимплантации поражённого мочеточника в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой. У детей старше 1,5 лет операцию возможно выполнить лапароскопически.

    Лапароскопическая экстравезикальная уретероцистонеоимплантация мочеточника верхнего сегмента правой удвоенной почки у девочки 1 г 7 мес с мегауретером.

    Прогноз во многом обусловлен степенью поражения почки и стенки мочеточника к моменту начала лечения или операции, активности инфекции мочевыводящих путей. Приемлемого восстановления (или сохранения) функции почки и мочеточника удаётся добиться в подавляющем большинстве случаев при комплексном подходе в своевременно начатом лечении и тщательном выполнении рекомендаций.

    Отделение плановой хирургии и урологии-андрологии.
    Морозовская детская городская клиническая больница, Москва, 2015г.

    www.moroz-uro.ru

    виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

    Мегауретер — врожденное или приобретенное заболевание, связанное с расширением мочеточника. Это состояние провоцирует затруднения в оттоке мочи и вызывает нарушения работы почек. Симптоматически проявляется двухфазным мочеиспусканием, повышенной температурой тела, болевыми ощущениями в области живота, апатичностью, бледными кожными покровами, сильной жаждой. С мочой выделяются гной и кровь.

    Онлайн консультация по заболеванию «Мегауретер».

    Задайте бесплатно вопрос специалистам: Уролог.

    Чаще обнаруживается мегауретер у новорожденного мужского пола, у девочек встречается намного реже. Эта патология составляет 0,7 % случаев из общей группы урологических болезней детей.

    Диагностируется заболевание после проведения комплексного обследования, которое включает первичный осмотр, ультрасонографию почек, экскреторную урографию, допплерографию, магнитно-ядерную томографию, цистоскопию, динамическую нефросцинтиграфию, УЗИ и КТ, лабораторные процедуры.

    Терапевтические мероприятия будут состоять из хирургического вмешательства с последующим медикаментозным лечением.

    Мегауретер связан со значительным увеличением диаметра мочеточника, в результате чего нарушается нормальный отток мочи. Мочеточник увеличивается в длине и образует перегибы, которые имеют большую протяженность и вызывают прерывание мочеиспускания.

    Норма — диаметр от 3 до 5 миллиметров. Когда отмечается дефект в развитии, параметр может достигать 10 и более миллиметров. Заболевание часто сопровождается другими аномалиями развития мочевыводящей системы: поликистозом, удвоением, кистозными образованиями на почках, атрофией почки.

    Мегауретер у детей образуется вследствие врожденных аномалий мочеточника, уретеро-везикального соустья, клапана.

    Во время внутриутробного развития плода могут появиться стеноз, дивертикул мочеточника, кистозное расширение дистального отдела, неправильное развитие внутренних органов.

    Рефлюксирующая форма появляется по причине недоразвития пузырно-мочеточникового сегмента. Вторичный мегауретер развивается вследствие разных патологий в мочевом пузыре, уретре. Пузырнозависимая форма образуется из-за нейрогенных нарушений.

    Мегауретер

    Проблемы с мочеточником могут возникать из-за влияния разных факторов. Мегауретер по происхождению бывает врожденный и приобретенный, может иметь первичную и вторичную форму. Процесс образования патологии связывают с нарушением работы мышечных волокон.

    С учетом этиологических факторов заболевание классифицируют следующим образом:

    1. Обструктивный мегауретер. Характеризуется сужением входа мочеточника в мочевой пузырь, что создает препятствие и нарушает нормальный отток жидкости, удлиняя и расширяя отросток (аномалия образуется из-за увеличения давления в канале). Патология относится к врожденным и развивается у плода в утробе.
    2. Рефлексирующий. Связан с рефлюксом: моча забрасывается в обратном направлении, вызывая расширение каналов.
    3. Нерефлюксирующий мегауретер. Характеризуется наличием сужения и отсутствием обратного заброса мочи.
    4. Обструктивно-рефлюксирующий. Вызывает сужение в участке, который соединяет мочеточник и мочевой пузырь, сочетается с обратным забросом мочи.
    5. Пузырно-зависимый мегауретер. Проявляется нарушением оттока мочи в пузыре по причине неполного опустошения.

    По степени тяжести градация идет по трем типам:

    1. Легкий. Наблюдается незначительное расширение нижнего отдела и лоханки. Почки работают на 30 % медленнее.
    2. Средний. Отмечается расширенность мочеточника по всей длине с умеренным расширением лоханки. Почки замедляются до 60 %.
    3. Тяжелый. Аномалии в структуре органов резко выражены, функциональность почки падает ниже 60 %.

    По локализации мегауретер может обнаруживаться с одной стороны (слева или справа), реже — с двух сторон.

    Точную разновидность патологии позволит установить комплексная диагностика с использованием новейшего оборудования.

    Начальная стадия болезни протекает без выраженных симптоматических проявлений. Существует три стадии развития патологии:

    1. Первая. Скрытая ахалазия. При выявлении болезни у ребенка за его состоянием наблюдают несколько месяцев, так как велика вероятность восстановления функций мочеточника и мочевого пузыря.
    2. Вторая. Характерны увеличение и перегиб мочеточника.
    3. Третья. Состояние осложняется почечными нарушениями с проблемным оттоком мочи.

    Общие признаки болезни:

    • двойной позыв — после опорожнения мочевого орган заполняется повторно той жидкостью, которая была задержана;
    • быстрая утомляемость;
    • сухость кожи;
    • апатичное состояние.

    Существует большой риск возникновения инфекционных заболеваний. В этом случае симптомы будут дополняться болью внизу живота, резями, жжением при мочеиспускании, высокой температурой, мочой с кровью и гноем.

    При двустороннем поражении у детей с младенчества наблюдается тяжелое клиническое течение патологии, связанное с быстрым развитием хронической почечной недостаточности и интоксикации.

    Если у детей в большинстве случаев проявляется первичная форма, у взрослых — вторичная. Длительное течение воспалительного процесса и нарушения кровотока в почках приводит к рубцеванию почечной паренхимы с развитием первичного или вторичного нефросклероза.

    Мегауретер определяется только после инструментального исследования: визуального осмотра с выслушиванием жалоб и прощупывания области почки и мочевого будет мало.

    Врач после изучения истории болезни направляет пациента на следующие инструментальные исследования:

    • ультрасонография мочевыводящих органов — проводится до и после опорожнения;
    • экскреторная урография — позволяет установить нарушения функционирования органов;
    • микционная цистоуретрография — помогает определить наличие рефлюкса и изменения структуры органа;
    • динамическая нефросцинтиграфия — определяет накопительную и выделительную функции мочеобразующих и мочевыводящих органов;
    • допплерография — проверка поставки крови в почечную паренхиму;
    • цистоскопия с применением катетера для устья мочеточника — покажет, насколько сужено устье.

    Цистоскопия у мужчин

    Лабораторное обследование включает анализы крови (общий и биохимический), анализ мочи (на выявление воспаления, инфекции).

    Пациента могут направлять на ультразвук, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию органов малого таза. После комплексного обследования и выяснения степени и вида аномалии назначается индивидуальная терапия.

    Терапевтические процедуры будут направлены на нормализацию функционирования всей мочевыводящей системы: уменьшают длину и диаметр мочеточника.

    Лечение мегауретера оперативного характера. При бессимптомной форме заболевания у маленьких детей принимается тактика выжидания. У новорожденных существует большой шанс, что через некоторое время проблема устранится (от 5 месяцев до 2 лет).

    При осложнениях болезни у взрослых назначают:

    • противовоспалительные средства;
    • обезболивающие препараты;
    • антибактериальные медикаменты.

    Операция назначается в случае тяжелой формы. Хирургическое вмешательство включает реимплантацию мочеточника, антирефлюксную коррекцию. Иногда устанавливают имплантат мочеточника в кожу для восстановления работы почки с последующей реконструкцией мочеточника (с применением поперечной и продольной резекции).

    Если обнаружена атрофия одной из почек, используют нефроуретерэктомию. Такой вид хирургического вмешательства предполагает удаление почки, мочеточника и части мочевого пузыря.

    Врач на момент реабилитации может назначить использование народной медицины как дополнение к основной терапии: почечные сборы, ромашку, толокнянку, шиповник. Пациенту прописывается специальная диета.

    Мегауретер — серьезное заболевание, при отсутствии соответствующей терапии и запущенности процесса вызывающее следующие осложнения:

    • почечная недостаточность;
    • пиелонефрит — хронический воспалительный процесс, возникающий из-за застоя мочи;
    • гидронефроз — прогрессирующее расширение чашечно-лоханочного комплекса с последующей атрофией органа;
    • интоксикация — возникает на фоне перечисленных последствий.

    Важно обратиться к врачу при первых симптоматических проявлениях и общем недомогании.

    Лучшим способом профилактики возможных последствий будет периодическое обследование органов малого таза и немедленное реагирование, если есть отрицательные признаки. На момент восстановления после терапии следует придерживаться врачебных рекомендаций.

    simptomer.ru


    Смотрите также