Билиарный панкреатит что это такое


Билиарный панкреатит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Билиарный панкреатит – это хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате поражения печени и ЖВП (желчевыводящих протоков). Проявляется желчной коликой, диспепсическими явлениями, желтухой, сахарным диабетом и снижением веса. Диагноз ставится после проведения УЗИ гепатобилиарной системы, КТ или МРТ органов брюшной полости, ряда функциональных тестов. Назначается медикаментозная терапия. Обязательным условием для излечения является соблюдение строгой диеты и отказ от спиртного. Хирургическое вмешательство проводится при наличии конкрементов в желчном пузыре.

Общие сведения

Билиарный панкреатит – персистирующее заболевание поджелудочной железы, тесно связанное с воспалительными и другими заболеваниями гепатобилиарной системы. Во всем мире заболеваемость панкреатитом за последние десятки лет выросла более чем в два раза; при этом в России этот показатель среди взрослых возрос в три раза, а среди детей – в четыре. Одним из наиболее частых условий возникновения хронического панкреатита является ЖКБ (желчнокаменная болезнь) – панкреатит при ней выявляется в 25-90% случаев.

Обострения заболевания обычно связаны с миграцией камня по желчевыводящим путям. В этой ситуации больному рекомендуется оперативное лечение. Если же пациент отказывается от операции, его следует предупредить о том, что при повторной колике объем вмешательства может быть намного шире. Своевременное лечение заболеваний желчевыводящих протоков приводит к снижению частоты панкреатитов билиарного генеза.

Билиарный панкреатит

Причины

Еще более тридцати лет назад ведущие специалисты-гастроэнтерологи указывали, что заболевания желчевыводящих путей являются причиной развития панкреатита более чем у 60% больных. Билиарный панкреатит может возникать при следующих заболеваниях: ЖКБ, аномалии строения желчных и панкреатических протоков, дискинезия желчного пузыря, ДЖВП, хронический холецистит, цирроз печени, патология фатерова соска (воспаление, спазм, стриктура, закупорка камнем). Спровоцировать обострение хронического панкреатита может прием продуктов или медикаментов, обладающим желчегонным действием, резкое похудание.

Патогенез

Существует несколько механизмов развития билиарного панкреатита. Первый реализуется посредством распространения инфекции с ЖВП на поджелудочную железу по лимфатическим путям. Второй возникает при наличии камней в общем желчном протоке, приводящих к развитию гипертензии в протоках панкреас с последующим отеком поджелудочной железы.

Третий механизм заключается в забрасывании желчи в панкреатические протоки при патологии фатерова сосочка (места открытия общего протока печени и панкреас в двенадцатиперстную кишку). В результате происходит повреждение самих протоков и ткани поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс. Последний будет усугубляться при воспалительных заболеваниях печени, поскольку при них в забрасываемой в панкреас желчи содержится огромное количество свободных радикалов и перекисных соединений, которые значительно повреждают панкреас.

Исследования в области современной гастроэнтерологии открыли еще один механизм воспалительного процесса при билиарном панкреатите – формирование билиарного сладжа. При холецистите и последующей дисфункции желчного пузыря нарушается физико-химическое состояние желчи, некоторые ее компоненты выпадают в осадок с формированием микрокамней – это и есть билиарный сладж. При продвижении по ЖВП этот осадок травмирует слизистую, вызывая сужение протоков и фатерова сосочка. Стеноз последнего приводит к нарушению выделения желчи в 12-ти перстную кишку и ее забросу в панкреатические протоки, а также к застою секрета в протоках панкреас.

В следствие застоя, активация содержащихся в секрете панкреатических ферментов происходит не в полости кишечника, а в протоках. Повреждается защитный барьер панкреас, и инфекция легко проникает в ткань железы. Крупные камни желчного пузыря могут вызывать закупорку общего желчного протока или сфинктера Одди, что тоже приведет к рефлюксу желчи в протоки поджелудочной железы.

Симптомы билиарного панкреатита

Клиника данного заболевания сходна с другими болезнями ЖКТ: язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями кишечника, антральным гастритом, вирусным гепатитом, опухолями панкреас, хроническим бескаменным холециститом и другими. Поэтому при наличии нижеперечисленных симптомов следует в первую очередь исключить эти заболевания, к тому же они могут поддерживать хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе.

В 90% случаев доминирующим при панкреатите является болевой синдром. Боли в животе могут локализоваться в эпигастрии, иррадиировать в оба подреберья, правое плечо, спину. Обычно боли появляются через 2-3 часа после еды или ночью, иногда сразу после употребления газированных напитков, провоцирующих спазм сфинктера Одди. Чаще всего боль возникает после нарушения диеты – употребления жирной, жареной, острой и экстрактивной пищи. Боли могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, появлением горечи во рту. При полной закупорке фатерова соска камнем появляется механическая желтуха – окрашивается кожа, слизистые.

При развитии воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы нарушается ее эндо– и экзокринная функция. Эндокринные расстройства характеризуются нарушениями обмена углеводов (гипергликемией или гипогликемией во время приступа), а экзокринные – ферментной недостаточностью поджелудочной железы с последующими сбоями в пищеварении. У пациента отмечается жидкий стул несколько раз в сутки, при этом кал сероватой окраски, жирный, зловонный. Беспокоит метеоризм, бурчание в животе. Диспепсические явления также включают отрыжку, изжогу, снижение аппетита. На фоне поноса, повышенной потери жиров, нарушения пищеварения происходит снижение массы тела. Нарастают явления недостаточности витаминов и минералов.

Осложнения

Билиарный панкреатит при отсутствии должного лечения может иметь ряд осложнений. К ранним относят нарушение функции других органов и систем (шок, острая печеночная недостаточность, ОПН, дыхательная недостаточность, энцефалопатия, желудочно-кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, абсцесс панкреас, панкреонекроз, диабетическая кома, желтуха механического генеза) и поздние осложнения (псевдокисты, асцит, свищи, сужение кишечника).

Диагностика

В клинических и биохимических анализах крови при хроническом билиарном панкреатите отмечаются воспалительные изменения, повышение уровня билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы, снижение и нарушение соотношения основных белков. Уровень амилазы в крови и моче повышается в 3-6 раз. Изменения в копрограмме обычно наступают после утраты функции более чем 90% экзокринных клеток: это непереваренные мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир. Проводится ряд тестов с введением в желудок веществ, которые под действием панкреатических ферментов должны расщепляться с высвобождением специфических маркеров. По наличию этих маркеров в крови судят о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Проведение УЗИ гепатобилиарной системы и УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить наличие конкрементов в ЖВП и панкреатических протоках, общее состояние поджелудочной железы. Наиболее эффективно в плане выявления камней эндоскопическое или внутрипротоковое УЗИ. Более информативным методом (до 90%) является КТ желчевыводящих путей, особенно, если она проводится с введением контрастного вещества. ЭРХПГ и МРПХГ также широко используются в диагностике заболеваний желчевыводящих и панкреатических протоков.

Лечение билиарного панкреатита

В лечении принимает участие не только гастроэнтеролог, но и эндоскопист, хирург. Главным условием прекращения прогрессирования заболевания и предупреждения обострений является излечение основного заболевания. При необходимости проводится удаление камней или улучшение состояния фатерова соска (желательно эндоскопическим методом).

При обострении патологии лечение должно включать снятие болевого синдрома (анальгетики и спазмолитики), коррекцию внешней и внутренней секреторных функций поджелудочной железы, дезинтоксикацию, профилактику инфекционных осложнений (антибиотики). Обычно в первые трое суток обострения рекомендуется лечебное голодание, следует пить негазированные щелочные минеральные воды. После возобновления питания следует ограничить количество жиров в рационе, строго учитывать прием углеводов. Пища должна приниматься частыми порциями, с соблюдением механического и термического щажения.

Для уменьшения разрушительного действия активированных панкреатических ферментов назначается соматостатин, ингибиторы протонной помпы, ингибиторы протеаз. Для восстановления ферментативной дисфункции поджелудочной железы назначаются микросферические ферменты, а для нормализации уровня сахара в крови – сахароснижающие средства. Хирургическое лечение проводится только при наличии конкрементов и патологии сфинктера Одди.

Прогноз и профилактика

Прогноз билиарного панкреатита при своевременном лечении калькулезного холецистита и холангита благоприятный. Отказ от своевременной операции может привести к ухудшению процесса, при последующем обострении может потребоваться расширенное оперативное вмешательство. При несоблюдении диетических рекомендаций, отказе от лечения, употреблении алкоголя исход неблагоприятный.

Профилактикой данной формы хронического панкреатита является своевременная диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы, при необходимости – хирургическое удаление конкрементов. При наличии симптомов билиарного панкреатита для профилактики обострений следует соблюдать диету, избегать употребления желчегонных продуктов и медикаментов. Необходимо регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (ежегодно).

www.krasotaimedicina.ru

Билиарный панкреатит и симптомы, лечение, профилактическа

Билиарный панкреатит встречается очень часто. Заболевание носит хронический воспалительный характер. Второе название заболевания — билиарнозависимый панкреатит.

Данное заболевание развивается на фоне первичного недуга. Основная причина возникновения скрывается в поражении не только печени, но и желчевыводящих протоков.

Отсутствие своевременной помощи при этом заболевании может привести к серьезнейшим осложнениям, поэтому пациенты с билиарным панкреатитом обязательно должны постоянно находиться под наблюдением гастроэнтеролога.

Причины

Билиарный панкреатит в большинстве случаев развивается на фоне нарушения структуры, а именно желчевыводящих путей. Но, существуют и иные причины возникновения.

Например:

  1. Развивается такая форма панкреатита при воспалительном поражении желчного пузыря.
  2. Если у человека имеются проблемы с сокращением желчного пузыря.
  3. Часто развивается на фоне цирроза печени.
Возникает при наличии камней в общем желчном протоке, приводящих к развитию гипертензии в протоках панкреас с последующим отеком поджелудочной железы.

К дополнительным причинам можно отнести наличия глистной инвазии или при патологических явлениях, непосредственно в районе дуоденального сосочка.

Главный гастроэнтеролог РФ: «ПАНКРЕАТИТ не проходит?! Простой способ лечения уже исцелил сотни пациентов в домашних условиях! Чтобы навсегда вылечить поджелудочную нужно…» Читать далее »

Как вы уже поняли, что такой панкреатит развивается на фоне вторичного заболевания. Поэтому необходимо точно выяснить основную причину и предпринимать соответствующие меры.

Клиническая картина

Симптомы могут носить разнообразный характер, все зависит от степени тяжести. Заболевание протекает как в острой, так и хронической форме.

Симптомы схожие с клинической картиной иных патологий пищеварительной системы (язвенные поражения, антральный гастрит и другие).

При обострении хронического течения болезни, у больного возникает боль в области живота. Болевой признак носит опоясывающий характер, может отдавать и в левое подреберье.Помимо боли, у больного возникает сильная тошнота и неукротимая рвота.

Панкреатит сопровождается и желтушностью, повышается температура тела. Дополнительно отмечается диарея и запор.

Основные признаки нарушения углеводного обмена:

  1. Нарушается пищеварительная функция.
  2. Кал приобретает серый окрас и имеет зловонный запах.

Что касается хронического течения болезни в период ремиссии, то наблюдается снижение аппетита и на фоне этого теряется масса тела, у больного появляется сильная тошнота. Больные могут жаловаться на чувство горечи в ротовой полости или отрыжку.

Необходимо отметить, что при таком панкреатите, организм начинает терять жиры, и возникают ярко выраженные нарушения в обменном процессе. На фоне этого организму не хватает полезных витаминов и минералов. Поэтому кожный покров становится тусклым, ногти ломкие и ухудшается зрение.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз – билиарный панкреатит, больной должен пройти комплексную диагностику.

В клинических и биохимических анализах крови отмечаются воспалительные изменения, повышение уровня билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы, снижение и нарушение соотношения основных белков.

Основные этапы диагностики:

  1. Врач-гастроэнтеролог внимательно изучает историю болезни больного.
  2. При подозрении на билиарный панкреатит, назначается ЭРХПГ. При помощи данного метода обследования можно быстро определить стеноз, для которого характерно структурное изменение в мелких протоках. Помимо этого, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография помогает определить локализацию обструкции, а также быстро обнаружить белковые пробки.

В обязательном порядке больному назначают общий анализ крови. При таком панкреатите особое значение уделяют количеству лейкоцитов. Назначается и общий анализ мочи. Если в анализе присутствует глюкоза, то это говорит о наличии данного вида панкреатита.

Дополнительно врачи могут назначить пациенту биохимический анализ, для того чтобы определить уровень липазы, амилазы и сахара.

Рекомендации от Еленой Малышевой в спецвыпуске «Жить здорово!», как побороть пакреатит при помощи исцеляющих воздействии природных средств.

При ярко выраженной клинической картине, назначают ультразвуковое обследование. УЗИ помогает оценить внешний вид поджелудочной железы, а также обнаружить камни.

В редких случаях для постановки диагноза назначают КТ или рентгенографию. При помощи КТ, можно визуализировать воспалительную область, а рентгенография оценивает общее состояние ПЖ.

Как проходит лечение?

Так как заболевание носит вторичный характер, то необходимо воздействовать именно на причину. Больному прописывают лекарственные препараты, которые помогают восстановить работу печени и желчного пузыря.

  1. Перед тем как назначить препарат при болевом признаке, врач в обязательном порядке учитывает тип нарушения моторики желчного пузыря.
  2. Если отмечается гипермоторное состояние, то назначают спазмолитики. Например: Но-шпа или Дюспаталин.

    В первую очередь для снятия болевого синдрома назначаются анальгетики и спазмолитики.

  3. При атонии назначают больному прокинетики. Чаще всего в лечении используют препарат Мотилиум. Активный компонент лекарственного средства это домперидон. Препарат обладает хорошим противорвотным спектром действия. При неэффективности лекарства, больному назначают Церукал. Основные компоненты препарата помогают ослабить чувствительность висцеральных нервов. За счет этого, препарат оказывает не только регулирующее, но и координирующее влияние, непосредственно на тонус и двигательную активность верхнего отдела ЖКТ. Назначают Церукал длительными или кроткими курсами (капельная инфузия).
  4. Для снижения продукции желудочного сока, назначают препарат Октреотид или Фамитидин.

На завершающем этапе лечения, назначается замещающая терапия. Прописывают препарат Креон. Препарат имеет в своем составе панкреатические ферменты, а именно: амилазу, липазу и протеазу.

Главным условием прекращения прогрессирования заболевания и предупреждения обострений является излечение основного заболевания.

Как только врачам удается снять острый приступ, то решается вопрос о хирургической операции.
Помимо медикаментозной терапии, больному необходимо придерживаться и правильного питания.

Исключить из рациона жареные и острые блюда. Не употреблять алкогольные напитки.
Запрещается при такой форме заболевания употреблять желчегонные продукты. Например: яичный желток или сметану.

При панкреатите необходимо питаться дробно, готовить блюда лучше на пару.

Разрешенные продукты:

  1. Постные сорта мяса и рыбы.
  2. Белый хлеб.
  3. Каши: манная, рисовая или гречневая.
  4. Питье: кисель, негазированная вода и разведенные соки.
  5. Овощи: картофель, цветная капуста, морковь.

Питание должно быть дробное, кушать каждые 3 часа небольшими порциями.

Лечение операцией

Хирургический метод лечения могут осуществить несколькими способами. Проводится чаще всего лапаротомия, в этом случае врачи проводят наружный разрез верхней стенки живота.

Оперативное вмешательство рекомендуется при желчнокаменной болезни, аденоме (опухоли) фатерова сосочка, при рубцовых сужениях (стриктурах).

Второй способ – лапароскопия, при котором уже осуществляется два прокола, непосредственно в брюшной стенке.

Народные методы лечения

В комплексе с медикаментозной терапией, можно использовать и народные методы лечения. Признаки воспаления поможет снять рецепт на основе шиповника. Для приготовления отвара вам понадобятся корни растения и плоды. Все хорошо вымыть и настаивать на кипятке.

Лечение панкреатита народными средствами становится эффективным, если соблюдаются условия длительности и дозированности применения растительных лекарственных средств.

Имбирь назначается для нормализации работы ПЖ. Приготовление: взять 1 чайную ложку имбиря и настаивать в 200 мл кипятка в течение 20 минут. Пить готовый напиток в теплом виде. Так как имбирь обладает горьким вкусом, то в напиток можно добавить немного меда.

Улучшить моторику кишечника, а также восстановить поврежденные ткани органа, поможет рецепт на основе семян льна.

Понадобится 1 столовая ложка семян и примерно 200 мл воды. Продержать на медленном огне в течение 20 минут. После чего настаивать еще час.

Важно! Отвар необходимо готовить ежедневно, нельзя оставлять порцию на следующий раз. В противном случае, вы не добьетесь положительного результата.

В домашних условиях можно приготовить кисель из семян льна. Понадобиться 1 литр кипятка высыпать 2 столовые ложки семян. Настаивать в термосе в течение 4-х часов. Перед применением процедить, пить по 150-200 мл в день за час до основного приема пищи.

Снять спазм и восстановить работу ПЖ, также помогает золотой ус. Если правильно приготовить рецепт, то он улучшит и метаболические процессы, а также активизирует клетки иммунной системы.

Для приготовления отвара вам понадобится 1 листочек золотого уса, его хорошо измельчить. В тару влить 3 стакана воды и измельченный лист, варить на медленном огне полчаса. После чего настаивать отвар на протяжении 8 часов. Принимать по 50 мл, курс лечения составляет от 20-30 дней.

Помните, что народные методы лечения можно использовать только после предварительной консультации с доктором.

Профилактические мероприятия и осложнения

Если своевременно выявить заболевание и начать лечение, то можно предотвратить тяжелых осложнений.

Правила профилактики:

  1. Своевременно лечить сопутствующие заболевания.
  2. Проводить вторичную профилактику, чтобы предотвратить обострение хронической патологии.
  3. Отказаться от вредных продуктов.
  4. Придерживаться правильного питания.
  5. Не принимать длительно препараты, которые оказывают негативное воздействие на поджелудочную железу.

В качестве осложнений, есть риск перемещения желчных камней. В этом случае врачи проводят немедленную хирургическую операцию.

pankreatitos.ru

Билиарный панкреатит: симптомы и способы лечения хронической патологии

В классификации по панкреатическим заболеваниям, именно билиарный панкреатит находится на первой ступени и является наиболее распространенной формой патологии, поражающей более половины от общего числа всех больных с панкреатическим заболеванием. Билиарная патология может возникнуть в любом возрасте, как у ребенка, так и у взрослого человека, но чаще данная болезнь развивается у взрослых людей. В материалах представленного обзора подробнее разберемся с тем, что вообще такое билиарнозависимый панкреатит, что провоцирует его образование, как он проявляется и возможные способы лечения.

Что такое билиарный панкреатит

Данная разновидность панкреатического поражения поджелудочной железы, имеющая код по мкб 10 К85.1, является вторичным заболеванием, имеющим воспалительный характер течения и образующимся на фоне уже протекающей первичной болезни. Первичные патологии локализуются преимущественно в области печени, желчного пузыря либо желчевыводящих протоков.

Продолжительный период течения первичных патологий способствует максимальному повышению вероятности развития такой болезни, как хронический билиарнозависимый панкреатит, причем в большинстве случаев, развитию данного заболевания способствует ЖКБ с наличием небольших камней в протоках желчного пузыря.

Особенности заболевания

Развитие билиарной формы панкреатического поражения паренхиматозного органа берет свое начало с того момента, когда происходит выброс желчной жидкости в полость протоков поджелудочной и активизации воспалительного процесса, что является свидетельством сбоя в функционировании желчного пузыря.

В здоровом организме уровень давления в желчевыводящих протоках меньше, чем давление в полости протоков поджелудочной железы, что полностью исключает вероятность попадания желчи в панкреатический проток. Повышенный же уровень давления в желчевыводящих путях указывает на образование какого-либо препятствия в полости желчевыводящих протоков либо в области фатерова соска, в виде камня, опухолевидного образования, или глистной инвазии, не пропускающих желчь в полость кишечника. Это ведет к забросу желчи в полость панкреатических протоков и развитию билиарной болезни поджелудочной железы.

Причины и механизмы развития заболевания

Основные причины, способствующие развитию хронического билиарнозависимого панкреатита, заключаются в развитии следующих первичных патологических заболеваний:

Негативное воздействие развития вышеуказанных патологий при образовании билиарного панкреатического процесса в паренхиматозной железе, провоцирует развитие следующих патологических нарушений:

Симптомы и проявления билиарной формы панкреатита

Данный патологический процесс в полости поджелудочной железы может иметь две формы развития – хроническую и острую. Острый билиарный панкреатит имеет схожую клинику с обострением билиарного панкреатита хронической формы развития, и обладает общими панкреатическими проявлениями, среди которых отмечаются:

Хронический билиарный панкреатит при не стойкой ремиссии также обладает спектром типичных симптоматических признаков:

Но, несмотря на множество сходств билиарного панкреатита с другими разновидностями данного заболевания, эта патология обладает своими характерными особенностями:

  1. Возникновение чувства болезненности в области живота обуславливается употреблением медикаментозных препаратов с желчегонным спектром действия, а также продуктов питания, обладающих тем же эффектом.
  2. Приступы боли гораздо продолжительнее, чем при других формах заболевания железы.
  3. Билиарная форма заболевания характеризуется тем, что при ее развитии в большинстве случаев образуется парез в области кишечника, то есть развивается запор, тогда как другие разновидности болезни провоцируют развитие поноса.
  4. Боли в основном проявляются симптоматическими признаками, характерными для развития желчной колики, проявляясь в подреберной зоне справа, а не слева.
  5. Именно билиарная форма панкреатического заболевания зачастую протекает в комбинации с развитием желтухи.
  6. Довольно часто, среди жалоб пациентов отмечается регулярное появление отрыжки с горьким привкусом, а также появление горечи в ротовой полости.

Способы диагностики

Первичная постановка диагноза проводится еще на стадии визуального осмотра пациента, сбора анамнеза и пальпаторного изучения полости брюшины.

Чтобы поставить окончательный диагноз, лечащий врач, направляет пациента на прохождение следующих дополнительных диагностических процедур:

Лечение патологии

Проявляющиеся симптомы и лечение билиарной формы панкреатита должно в первую очередь заключаться в устранении первичной патологии и нормализации функциональности пораженной печени, желчного пузыря либо желчевыводящих протоков.

Для купирования болевого синдрома необходимо учитывать форму нарушения работы кишечника: при развитии спазма желчного пузыря и желчевыводящих протоков, необходимо принимать спазмолитические лекарства, в виде Дюспаталина, или Дебридата, при развитии атонических процессов, назначаются препараты прокинетического действия, такие как Домперидон, Эглонил, Метоклопромид.

Для восстановления состава и свойств желчи назначается прием комбинированных препаратов с гепостабилизирующим действием, дополненным спазмолитическим эффектом, таких как Гепатофальк, или Одестон.

Лечение желчного панкреатита хронической формы развития может проводиться путем консервативной терапии и с непосредственным хирургическим вмешательством. Важнейшая роль в лечении заболевания отводится специальному диетическому рациону питания.

Консервативное лечение

На первоначальных этапах развития патологии и при наличии микроскопических камней в желчном пузыре лечение желчной формы панкреатита может дать положительные результаты при использовании медикаментозных средств. Для успешного получения благоприятного прогноза истории болезни, назначается литолитическая терапия, посредством применения Урсосана либо Урсофака, способствующих растворению камнеобразных отложений. Данная терапия проводится при отсутствии противопоказаний в виде закупорки желчевыводящих путей, наличия кальциевых и пигментных камней, а также после проведения диагностических процедур в виде КТ, УЗИ и холецистографии, позволяющих получить информацию о плотности и составе конкрементов. Легче всего растворению поддаются камни холестеринового типа.

Одной из самых современных методик консервативного лечения желчного панкреатита является экстракорпоральная ударно-волновая терапия, позволяющая дробить камни с помощью ультразвуковых волн.

Хирургия при билиарном панкреатите

Необходимость в проведении хирургической операции возникает в следующих случаях:

  1. При запущенной форме желчекаменной патологии, когда размеры образовавшихся конкрементов не поддаются дроблению ЭУВЛ, и полностью перекрывают желчевыводящие протоки, не позволяя желчи продвигаться в полость кишечника. Проводится такой тип операции, как холецистэктомия.
  2. При развитии аденомы, локализующейся в области фатерового соска.
  3. Еще одним показанием к хирургическому вмешательству являются рубцовые сужения, или стриктуры.

В большинстве случаев, специалисты хирургического профиля проводят малотравматичные эндоскопических операции, посредством нескольких минимальных разрезов и микро инструментария и специальной камеры. Но, в тяжелых ситуациях, предпочтение отдается проведению открытого лапаратомического вмешательства.

Перед проведением операционного вмешательства пациенту назначается лечебный курс, заключающийся в применении антибиотического препарата Ротацеф, способствующего оказанию профилактики инфекционного заражения в предоперационном периоде.

Народные способы борьбы с недугом

После того, как патогенез билиарного зависимого панкреатического заболевания перейдет в стадию стойкой ремиссии, для предотвращения повторного его обострения рекомендуется употребление народных целебных снадобий, на основе лекарственных трав. Из бессмертника, горькой полыни, календулы, укропа, тысячелистника и др. рекомендуется изготавливать настой, отвары и запаривать их в виде чая.

Диетотерапия

Корректировка питания и соблюдение диеты №5 является основным подспорьем на пути к успешному выздоровлению. Все употребляемые продукты питания должны оказывать исключительно благоприятное воздействие на пораженный орган и не раздражать слизистые поверхности органов ЖКТ. Поэтому питание должно быть сбалансированным и дробным. Исключения должны составить:

Употребление жиров и углеводной пищи должно быть снижено, а вот белковая пища должна преобладать в ежедневном рационе.

Прогноз на выздоровление

Своевременно начатое лечение патологии, соблюдение всех рекомендаций лечащего врача и строгое соблюдение диеты, обеспечат благоприятный прогноз на восстановление поврежденных органов ЖКТ. В запущенных случаях добиться положительной динамики лечения, возможно, будет только после проведения хирургического вмешательства.

Список литературы

  1. Крылов, Н. Н. Билиарный панкреатит Вестник хирургии, гастроэнтерология 2008 г. № 2 стр. 5–12.
  2. Ильченко А.А., Вихрова Т.В. Проблема билиарного сладжа. Клиническая медицина 2003 г. №8 стр. 17–22.
  3. Назыров Ф.Г., Ваккасов М.Х. и др. Диагностика и выбор хирургической тактики билиарного панкреатита. Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. 2000 г. № 1 стр. 10–13.
  4. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит: проблемы диагностики, роль нарушений желчевыделения и подходы к лечению. Клин. фармакол. тер. 2004 г. №1, стр.9–11.
  5. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта. РМЖ. Раздел «Гастроэнтерология» 2010 г. том 18, №4.
  6. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей под ред. А. В. Калинина, А. И. Хазанова. М. Миклош, 2007 г.

mfarma.ru

Билиарный панкреатит: причины, симптомы и лечение

Билиарный панкреатит является наиболее распространенной формой данного заболевания, которая встречается практически у половины всех заболевших, у которых диагностируют панкреатит. Билиарная форма заболевания встречается чаще всего у женщин, но и среди представителей сильного пола билиарный панкреатит выявляется чаще, чем алкогольный панкреатит, а также другие формы этого заболевания. О том, что из себя представляет билиарный панкреатит, какие причины влияют на его возникновение, а также о действенных методах лечения мы и расскажем в ниже.

Содержание статьи

Что это такое?

Билиарный панкреатит является воспалительным заболеванием поджелудочной железы, развивающимся у тех пациентов, у которых уже есть какие-либо проблемы и патологии.

Иными словами, билиарную форму можно считать вторичным заболеванием, которое образуется у больных, страдающих от патологий желчного пузыря, печени и желчевыводящих путей. Список таких заболеваний достаточно внушителен:

Подробнее о панкреатите читайте в этой статье.

Если вышеперечисленные заболевания диагностированы у пациента уже достаточно давно, то это повышает вероятность возникновения билиарной формы панкреатита. Если говорить о причинах появления этого заболевания, то специалисты наиболее часто указывают на небольшие камни в желчных протоках и других органах.

Подробнее о билиарном панкреатите и его специфике можно узнать в этом видео.

Причины возникновения

Гастроэнтерологи давно доказали тот факт, что различные патологии желчевыводящей системы являются главной причиной возникновения панкреатита более чем у половины диагностируемых. Мы уже поговорили о тех заболеваниях, которые провоцируют возникновение билиарного панкреатита, поэтому перейдем к более детальному описанию самого процесса.

Существует несколько сценариев развития воспалительного процесса при этом заболевании:

Формы и симптомы

Различают два вида билиарного панкреатита: хронический и острый, но это никак не влияет на выраженную симптоматику, т.е. оба типа заболевания обладают практически теми же симптомами, на которые жалуется пациент, с небольшой лишь разницей.

Если говорить об острой форме заболевания, то ее симптомы и вовсе совпадают с другими формами панкреатита:

Если говорить про хроническую форму заболевания, то симптомы будут следующими:

Несмотря на то, что билиарная форма панкреатита во многом схожа с другими формами панкреатита в плане выраженной симптоматики, она также обладает и своими особенностями.

Обратите внимание на следующие симптомы:

Диагностика

Билиарная форма панкреатита диагностируется на базе анализа крови. Врач назначает общий анализ крови, по результатам которого оценивается уровень лейкоцитов. Если выявлено резкое увеличение данного показателя, то это станет сигналом для специалиста, что билиарная форма заболевания уже началась, поэтому необходимо срочно начинать лечение.

Стоит отметить, что общий анализ крови может быть целесообразным только в случае острого течения заболевания.

Далее врач назначает биохимический анализ крови, который должен показать высокие показатели трансаминаза, что также будет признаком начала заболевания.

Кроме того, диагностика билиарного панкреатита может быть осуществлена следующими способами:

Лечение

Билиарный панкреатит является заболеванием вторичной природы, поэтому для его излечения следует первым делом воздействовать на первичное заболевание желчного пузыря, печени и желчных протоков. В данном случае, процедура лечения билиарной формы панкреатита во многом схожа с общими процедурами, характерными для обычного медикаментозного лечения, т.е. обезболивание, лечение медикаментами, полный отказ от курения и употребления спиртных напитков, диета и прием витаминов.

Определенные особенности лечения все же есть:

Лечение болевого синдрома осуществляется на основании типа нарушения работы желчного пузыря.

  1. Если наблюдается спазм протоков и самого пузыря, то врач должен назначить Но-шпа, Дебридат или любые другие спазмолитики.
  2. Если у пациента гипокинезия, то назначаются Мотилиум, Церукал и другие прокинетики.
  3. Когда наступает период восстановления от болезни, можно принимать Одестон, который способствует нормализации желчи.
  4. Медикаментозное лечение осуществляется по следующей схеме:

После того, как острая форма заболевания была преодолена, лечащий врач должен оценить необходимость хирургического вмешательства. Как правило, операция бывает необходима, если билиарная форма вызвана камнями в желчном пузыре, которые следует удалить.

Если все-таки решается оперативное вмешательство, то оно может быть осуществлено двумя способами:

Первый способ является наиболее предпочтительным, ведь у пациента будет отсутствовать видимый послеоперационный шрам.

Болезнь может лечиться и консервативными методами. Это может быть возможным, если билиарный панкреатит находится на начальной стадии, а камни в желчном пузыре оказываются небольшого размера, т.е. их можно растворить.

Для этого врач назначает следующие препараты: Урсосан или Урсофальк. Но и здесь есть свои нюансы:

Также камни в желчном пузыре могут быть разрушены с помощью ультразвука, используя метод ударно-волновой терапии. После этого метода лечения также назначается курс приема препаратов, растворяющих желчные камни.

Диета

Диета является важной составляющей лечения практически любого заболевания, поэтому при билиарном панкреатите она также очень эффективна.

Врачи советуют следовать следующим рекомендациям:

  1. Человек должен полностью исключить из своего питания привычную для него еду, т.е. жареную и острую пищу, копчености, а также продукты с высоким содержаниям жира.
  2. Кроме того, пациент должен отказаться от всех вредных привычек, т.е. алкоголя и курения.
  3. Рацион больного должен содержать исключительно диетические продукты, которые приготовлены на пару.
  4. Пациент должен отказаться от сметаны, яичных желтков, капусты, помидор и других продуктов, которые обладают желчегонным действием.
  5. Пациент должен принимать еду маленькими порциями в течение всего дня. Есть мало, но часто — это главный принцип подобной диеты, поэтому прием пищи должен осуществляться не менее чем пять раз в день.
  6. Лучше всего избегать крупных кусков в каждом блюде. В идеале все продукты должны измельчаться до кашеобразного состояния, что позволяет организму лучше их усваивать.
  7. Важно, чтобы температура всех готовых блюд составляла примерно 50 градусов.

Что касается тех продуктов, которые разрешены при такой диете, то их достаточно много:

Стоит отметить, что во время лечения нужно полностью прекратить есть сахар и соль. Если вы не можете без сахара, то вам прекрасно подойдут сахарозаменители, которые находятся в свободной продаже.

На первый взгляд, билиарный панкреатит выражается такие же симптомами, что и другие формы данного заболевания. Но при детальном рассмотрении становится ясно, что лечение билиарной формы обладает своими нюансами и отличиями, поэтому точная диагностика очень важна при составлении правильного лечебного плана. Не будет лишним напомнить, что сам процесс лечения должен осуществляться на основе рекомендаций лечащего врача, поэтому самолечением заниматься категорически запрещено. Тем более, если наблюдается острая форма заболевания, когда лечение и вовсе производиться в условиях стационара.

bolitpechen.ru

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой хроническое воспалительное поражение поджелудочной железы, которое тесно связано с другими заболеваниями гепатобилиарой системы и возникающее при нарушении работы печени и желчевыводящих протоков.

Причины

Взаимосвязь развития панкреатита с заболевания желчевыводящих путей была установлена, еще более тридцати лет назад, на это указывает тот факт, что примерной у 60% больных имеются нарушения в работе гепатобилиарой системы. Билиарный панкреатит возникает при таких заболевания, как желчнокаменная болезнь, аномалии строения желчных и панкреатических протоков, дискинезия желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих протоков, хроническое воспаление желчного пузыря, цирроз печени, патология фатерова соска. Обострение хронического панкреатита может возникать при употреблении продуктов или медикаментов, которые обладают желчегонным действием или резкое похудание.

Симптомы

Клиническая картина билиарного панкреатита мало чем отличается от течения других заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как язвенное поражение желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, опухолевое поражение кишечника, антральный гастрит, вирусный гепатитом, опухолевое поражение поджелудочной железы, хронический бескаменный холециститом. В связи с этим при наличии нижеперечисленных симптомов следует в первую очередь исключить эти заболевания, так как они могут поддерживать хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе.

Главным симптом панкреатита считается интенсивный болевой синдром. Боли могут локализоваться в эпигастрии, иррадиировать в оба подреберья, правое плечо, спину. Чаще всего, боли развиваются через несколько часов после еды либо в ночное время, иногда сразу после употребления газированных напитков, которые вызывают спазм сфинктера Одди. Помимо этого, боли могут возникать после нарушения диеты, например, употребления жирной, жареной, острой и экстрактивной пищи. Боли могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, появлением горечи во рту. При полной закупорке фатерова соска конкрементом может возникать механическая желтуха, обусловленная окрашиванием кожи и слизистых в желтый цвет.

При воспалительном поражении поджелудочной железы нарушаются ее эндо– и экзокринные функции. Эндокринные расстройства характеризуются нарушениями обмена углеводов, а экзокринные – ферментной недостаточностью поджелудочной железы с последующим нарушением пищеварения. У больного отмечается жидкий стул несколько раз в сутки, при этом кал имеет сероватый окрас, а также является жирным, зловонным. Больного беспокоит повышенный метеоризм, урчание в животе. Диспепсические нарушения также включают отрыжку, изжогу, снижение аппетита. На фоне диареи и повышенной потери жиров, нарушения пищеварение происходит снижение массы тела. Нарастают симптомы недостаточности витаминов и минералов.

Диагностика

В клинических и биохимических анализах крови при хроническом билиарном панкреатите выявляются признаки воспаления: повышение уровня билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы, снижение и нарушение соотношения основных белков. Изменяется уровень амилазы в крови и моче. Изменения в копрограмме наступают после утраты функции более чем 90% экзокринных клеток, в кале выявляются непереваренные мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир. Проводится ряд тестов с введением в желудок веществ, которые под действием панкреатических ферментов должны расщепляться с высвобождением специфических маркеров. По наличию этих маркеров в крови судят о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Для подтверждения диагноза больному может быть назначено ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Лечение

Для остановки прогрессирования заболевания и предупреждения обострений усилия специалистов должны быть направлены на устранение основного заболевания. При необходимости проводится удаление камней или улучшение состояния фатерова соска.

В период обострения больному назначаются спазмолитики и анальгетики, позволяющие устранить интенсивный болевой синдром. Также проводят коррекцию секреторных функций органа, дезинтоксикацию и антибиотикотерапию. Обычно в первые трое суток обострения рекомендовано голодание. После возобновления питания потребуется ограничить количество жиров в рационе, строго учитывать прием углеводов. Пища должна приниматься дробными порциями.

Профилактика

Профилактика билиарного панкреатита основана на своевременной диагностике и лечении заболеваний гепатобилиарной системы.

www.obozrevatel.com

острый, хронический. Особенности течения и лечения билиарного панкреатита

Билиарный панкреатит: причины, симптомы, диагностика, лечение и прогноз Билиарный панкреатит – это заболевание, сопутствующее желчекаменной болезни, обусловленное забросом желчи в протоки поджелудочной железы, что вызывает в ней развитие патологических процессов поражения.

Статьи по теме

Автор статьи:

Лопатина Мария Владимировна

  • Врач-гастроэнтеролог, гепатолог 
  • Член Европейской ассоциации по изучению печени (EASL)
  • Российского общества по изучению печени (РОПИП)
  • Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА)

Просмотров: 14338

Время на чтение: 3 мин.

Билиарный панкреатит – это заболевание, сопутствующее желчекаменной болезни, обусловленное забросом желчи в протоки поджелудочной железы, что вызывает в ней развитие патологических процессов поражения.

Сссуществует две формы развития данного патологического процесса:

- острый билиарный панкреатит;

- хронический билиарно зависимый панкреатит.

Причинами билиарного панкреатита могут стать такие заболевания, как:

- холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря, вследствие которого развивается отёк, нарушающий отток желчи;

- желчекаменная болезнь - вызывающая застой желчи при закупорке камнем желчных протоков, вследствие чего повышается внутрипанкреатическое давление и происходит заброс желчи в поджелудочную железу;

- холангит – неспецифическое воспаление желчных протоков в результате нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования желчи.

При воздействии перечисленных факторов на фоне билиарного панкреатита в поджелудочной железе происходят следующие изменения: воспалительный и дегенеративный процессы, повреждение железистого аппарата, соединительно-тканное разрастание клеток.

Симптомы билиарного панкреатита

Основными симптомами билиарного панкреатита являются регулярные неутихающие боли в области живота ноющего характера, которые могут распространяться в область подреберья и спины. Спровоцировать такую боль может употребление жареной, жирной, копчёной и консервированной пищи спустя час-два после еды. Также нередко у больных проявляется тошнота с ощущением привкуса горечи во рту и рвота, особенно в ночные часы. Нередко возникают расстройства желудочно-кишечного тракта в виде диареи или запоров с незначительным изменением температуры тела.

Лечение билиарного панкреатита

Лечение билиарного панкреатита требует своевременного, комплексного подхода, заключающегося в рациональном питании и медикаментозном лечении.

Диетотерапия в данном случае подразумевает четырёх-пятиразовое питание в сутки малыми порциями (по 250 мл) с исключением из рациона копчёных, жареных и жирных блюд, алкогольных и газированных напитков, а также желчегонных продуктов – сливочного масла, икры, сметаны, яичного желтка.

Медикаментозное лечение включает приём фармакологических препаратов, направленных на уменьшение выраженности болевых ощущений пациента (анальгетики, спазмолитики), а также на снижение выделения ферментов путём сокращения объёма выработки желудочного сока, стимулирующего деятельность поджелудочной железы. Для улучшения процесса пищеварения и снижения активности поджелудочной железы применяются ферментативные препараты.

После завершения острого периода заболевания следует определиться с целесообразностью проведения лечения с помощью хирургического вмешательства. Проведение операции лапаротомическим или лапароскопическим путём необходимо в случае желчекаменной болезни, на фоне которой развился панкреатит.

Итак, своевременное обращение к гастроэнтерологу, тщательная оценка клинических проявлений различных заболеваний желчевыводящих отделов, применение дополнительных методов диагностики позволяют вовремя поставить окончательный диагноз и провести комплексное лечение, направленное на ликвидацию застойных явлений и исключение прогрессирования воспалительного процесса.

 


vseopecheni.ru

Хронический билиарный панкреатит симптомы

Билиарный панкреатит – одна из форм острого панкреатита, развивающийся на фоне желчнокаменной болезни либо на фоне заболеваний двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, сопровождающихся застоем желчи в протоках.

Данный панкреатит относительно недавно выделен в отдельную нозологическую форму. Связано это с тем, что заболевание имеет особое клиническое течение, чёткую этиологию и патогенез. А это значит, что и подход к лечению, диагностике и профилактике данного заболевания имеет свои особенности.

Заболевание может протекать в острой и хронической форме. Если в организме больного идёт острый процесс, то принято говорить о билиарном панкреатите, если заболевание приняло хроническую форму, то говорят о билиарнозависимом панкреатите.

Этиология

Билиарный панкреатит широко распространён во всём мире. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обуславливает возникновение заболевания на фоне патологии желчевыводящей системы в 50% случаев.

Заболевание имеет полиэтиологическую природу. По своей сути воспаление органа возникает вторично, то есть инфекционные агенты заносятся из других органов и систем, а сам панкреатит возникает уже на фоне другой патологии. Это может быть:

Важно!

Патогенез

Механизмы развития воспаления при билиарнозависимом панкреатите многообразны. Есть три пути инфицирования:

  1. Лимфогенный. При этом инфекционные агенты заносятся в поджелудочную железу из печени, желчного пузыря или желчных протоков по лимфатическим сосудам. После происходит гнойное расплавление ткани органа, заболевание принимает острую форму и, если вовремя не вмешаться, может достаточно быстро привести к летальному исходу.
  2. Гипертензионный. Желчь – агрессивный агент. В ней содержатся особые соединения, которые способны расщеплять любые органические вещества. Если работа желчевыводящих путей нарушена (либо нарушена функция сфинктера Одди), происходит застой желчи. Постоянное скопление желчи приводит к тому, что она забрасывается обратно в поджелудочные протоки, после чего начинает агрессивно воздействовать на саму железу. Возникает асептическое хроническое воспаление, что и называют билиарнозависимым панкреатитом.
  3. Дуаденопанкреатический рефлюкс. При заболеваниях двенадцатиперстной кишки происходит нарушение моторики кишечника, внутрикишечное повышение давления. Всё это способствует нарушению оттока желчи из холедоха в полость кишки, и возникает билиарнозависимый панкреатит.

Клинические формы билиарного панкреатита

Заболевание протекает в несколько стадий:

Воспаление может затрагивать как часть железы (головку, тело, хвост), так и весь орган.

Клиническая картина заболевания

Клиника билиарнозависимого панкреатита складывается из нескольких симптомов.

Важно! Если данные симптомы принимают затяжной характер и беспокоят больного уже на протяжении месяца и больше, то это признак хронизации воспалительного процесса. С этого момента говорят о хроническом билиарнозависимом панкреатите.

Диагностика и лабораторные методы исследования

Диагноз билиарнозависимого панкреатита ставится после сбора жалоб больного и анамнеза, объективного осмотра пациента. Наличие у пациента предрасполагающих заболеваний (желчнокаменной болезни, болезней печени или двенадцатиперстной кишки) помогут заподозрить сбой в работе поджелудочной железы.

При осмотре стоит обратить внимание на окрашивание склеры и слизистых оболочек, провести пальпацию живота. Как правило, при билиарном панкреатите живот не доступен для глубокой пальпации в эпигастральной и подрёберной областях. Кроме того, отмечается боль в проекционных точках желчного пузыря.

Чтобы подтвердить наличие заболевания, назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

Лечение билиарнозависимого панкреатита

При лёгких формах предпочтение отдают консервативной терапии. Здесь главное строго соблюдать диету и принимать антисекреторные препараты.

При наличии конкрементов в желчном пузыре или его протоках, прибегают в хирургическому вмешательству, в ходе которого происходит их удаление. Операция проводится и при запущенных формах билиарнозависимого панкреатита, когда уже наблюдается некроз ткани железы. Данная операция является экстренной, проводится по жизненным показаниям.

Диета

При обострении билиарного панкреатита пациентам назначается голод в течение первых 4-5 дней. Это снижает ферментативную нагрузку на поджелудочную железу, создаёт ей функциональный покой. Затем больному назначается щадящая диета (стол №5) с ограничением жирной, солёной, жареной, консервированной пищи.

Важно! Из рациона полностью исключаются газированные и алкогольные напитки, блюда, увеличивающие нагрузку на поджелудочную железу, и трудноперевариваемые продукты.

При билиарном панкреатите упор делается на белковую пищу, которая поступает из нежирных сортов мяса и рыбы, круп и кисломолочных продуктов. Из напитков разрешаются чаи, отвары, компоты из сухофруктов, кисель. За день можно употребить до 50 грамм сахара и кусочек подсушенного (не свежего) хлеба.

Консервантивное лечение

Параллельно с диетой назначается медикаментозная терапия:

Если имеется спазм сфинктера большого сосочка, то назначается миотропный спазмолитик – Мебеверин. Это улучшает циркуляцию желчи, снимает гипертензию и застой в протоках.

При наличии конкрементов небольшого диаметра в терапию билиарнозависимого панкреатита добавляют препараты дезоксихолевой кислоты, способствующие растворению камней и выведению их в полость кишечника (напр. Урсосан).

Недостаток секрета поджелудочной железы компенсируют заместительной терапией. При этом назначаются ферментные препараты (напр. Креон), которые улучшают полостное пищеварение, снимают гипертензию. Тем самым ускоряют отток желчи и нормализую работу пищеварительного тракта.

При наличии холецистита бактериальной этиологии или гнойных очагов воспаления в самой железе больному в срочном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение

При наличии желчнокаменной болезни решается вопрос об оперативном вмешательстве. Предпочтение отдают малоинвазивным методикам. При этом происходит удаление этиологического фактора, что способствует скорому полному выздоровлению, снятию всех симптомов билиарнозависимого панкреатита.

Лапароскопия. Применяется чаще всего, так как операция проводится из трех мини-доступов с передней брюшной стенки. Преимущество операции в том, что она позволяет удалить желчный пузырь с камнями любых размеров и форм. Осложнения у таких операций, как правило, не возникают.

Папиллосфинктеротомия. Проводится прямо в ходе ЭРХПГ. При этом специальным инструментом под контролем зрения проводится рассечение сфинктера большого сосочка и терминальных отелов протока поджелудочной железы. Данная операция делается только при наличии небольших конкрементов (до 5 мм в диаметре), так как только такие камни после манипуляции могут самостоятельно выйти в полость кишечника и вывестись их организма с калом.

Баллонная дилатация. Подразумевает под собой постановку стента в желчные протоки с целью их расширения. Процедура также проводится в ходе диагностической ЭРХПГ либо самостоятельно.

Дистанционная ударно-волновая терапия. В ходе такой процедуры камни в полости пузыря или протока дробятся ударными волнами ультразвука, которые следуют с определённой силой и периодичностью. Песок и оставшиеся части конкрементов самостоятельно выходят в полость кишечника, а отток желчи налаживается. Процедура показана при небольших камнях, которые ещё поддаются дроблению.

Открытая операция. С целью удаления конкрементов сейчас применяется крайне редко. Делается только при отсутствии в стационаре лапароскопической техники или при наличии камней огромных размеров, которые с трудом поддаются оперативному удалению. Чаще всего открытую операцию делают по поводу панкреонекроза по жизненным показаниям. При этом удаляются омертвевшие участки ткани либо происходит резекция всего органа целиком.

Заключение

Билиарнозависимый панкреатит – серьёзное хирургическое заболевание, как правило, возникающее на фоне желчнокаменной болезни или патологии большого дуоденального сосочка. При этом происходит асептическое или гнойное воспаление ткани поджелудочной железы, которое может охватывать весь орган полностью или только его часть. Первые симптомы, позволяющие заподозрить билиарный панкреатит, — это боль, тошнота и многократная рвота, привкус горечи во рту, желтуха. Подтвердить диагноз может УЗИ и рентгенологические исследования с контрастированием. Для лечения заболевания могут применяться консервативные и хирургические методы лечения. Выбор метода зависит от конкретной ситуации и заболевания.

Специальное видео: Способствующие факторы развития билиарнозависимого панкреатита

В классификации по панкреатическим заболеваниям, именно билиарный панкреатит находится на первой ступени и является наиболее распространенной формой патологии, поражающей более половины от общего числа всех больных с панкреатическим заболеванием. Билиарная патология может возникнуть в любом возрасте, как у ребенка, так и у взрослого человека, но чаще данная болезнь развивается у взрослых людей. В материалах представленного обзора подробнее разберемся с тем, что вообще такое билиарнозависимый панкреатит, что провоцирует его образование, как он проявляется и возможные способы лечения.

Что такое билиарный панкреатит

Данная разновидность панкреатического поражения поджелудочной железы, имеющая код по мкб 10 К85.1, является вторичным заболеванием, имеющим воспалительный характер течения и образующимся на фоне уже протекающей первичной болезни. Первичные патологии локализуются преимущественно в области печени, желчного пузыря либо желчевыводящих протоков.

Продолжительный период течения первичных патологий способствует максимальному повышению вероятности развития такой болезни, как хронический билиарнозависимый панкреатит, причем в большинстве случаев, развитию данного заболевания способствует ЖКБ с наличием небольших камней в протоках желчного пузыря.

Особенности заболевания

Развитие билиарной формы панкреатического поражения паренхиматозного органа берет свое начало с того момента, когда происходит выброс желчной жидкости в полость протоков поджелудочной и активизации воспалительного процесса, что является свидетельством сбоя в функционировании желчного пузыря.

В здоровом организме уровень давления в желчевыводящих протоках меньше, чем давление в полости протоков поджелудочной железы, что полностью исключает вероятность попадания желчи в панкреатический проток. Повышенный же уровень давления в желчевыводящих путях указывает на образование какого-либо препятствия в полости желчевыводящих протоков либо в области фатерова соска, в виде камня, опухолевидного образования, или глистной инвазии, не пропускающих желчь в полость кишечника. Это ведет к забросу желчи в полость панкреатических протоков и развитию билиарной болезни поджелудочной железы.

Причины и механизмы развития заболевания

Основные причины, способствующие развитию хронического билиарнозависимого панкреатита, заключаются в развитии следующих первичных патологических заболеваний:

Негативное воздействие развития вышеуказанных патологий при образовании билиарного панкреатического процесса в паренхиматозной железе, провоцирует развитие следующих патологических нарушений:

Симптомы и проявления билиарной формы панкреатита

Данный патологический процесс в полости поджелудочной железы может иметь две формы развития – хроническую и острую. Острый билиарный панкреатит имеет схожую клинику с обострением билиарного панкреатита хронической формы развития, и обладает общими панкреатическими проявлениями, среди которых отмечаются:

Хронический билиарный панкреатит при не стойкой ремиссии также обладает спектром типичных симптоматических признаков:

Но, несмотря на множество сходств билиарного панкреатита с другими разновидностями данного заболевания, эта патология обладает своими характерными особенностями:

  1. Возникновение чувства болезненности в области живота обуславливается употреблением медикаментозных препаратов с желчегонным спектром действия, а также продуктов питания, обладающих тем же эффектом.
  2. Приступы боли гораздо продолжительнее, чем при других формах заболевания железы.
  3. Билиарная форма заболевания характеризуется тем, что при ее развитии в большинстве случаев образуется парез в области кишечника, то есть развивается запор, тогда как другие разновидности болезни провоцируют развитие поноса.
  4. Боли в основном проявляются симптоматическими признаками, характерными для развития желчной колики, проявляясь в подреберной зоне справа, а не слева.
  5. Именно билиарная форма панкреатического заболевания зачастую протекает в комбинации с развитием желтухи.
  6. Довольно часто, среди жалоб пациентов отмечается регулярное появление отрыжки с горьким привкусом, а также появление горечи в ротовой полости.

Способы диагностики

Первичная постановка диагноза проводится еще на стадии визуального осмотра пациента, сбора анамнеза и пальпаторного изучения полости брюшины.

Чтобы поставить окончательный диагноз, лечащий врач, направляет пациента на прохождение следующих дополнительных диагностических процедур:

Лечение патологии

Проявляющиеся симптомы и лечение билиарной формы панкреатита должно в первую очередь заключаться в устранении первичной патологии и нормализации функциональности пораженной печени, желчного пузыря либо желчевыводящих протоков.

Для купирования болевого синдрома необходимо учитывать форму нарушения работы кишечника: при развитии спазма желчного пузыря и желчевыводящих протоков, необходимо принимать спазмолитические лекарства, в виде Дюспаталина, или Дебридата; при развитии атонических процессов, назначаются препараты прокинетического действия, такие как Домперидон, Эглонил, Метоклопромид.

Для восстановления состава и свойств желчи назначается прием комбинированных препаратов с гепостабилизирующим действием, дополненным спазмолитическим эффектом, таких как Гепатофальк, или Одестон.

Лечение желчного панкреатита хронической формы развития может проводиться путем консервативной терапии и с непосредственным хирургическим вмешательством. Важнейшая роль в лечении заболевания отводится специальному диетическому рациону питания.

Консервативное лечение

На первоначальных этапах развития патологии и при наличии микроскопических камней в желчном пузыре лечение желчной формы панкреатита может дать положительные результаты при использовании медикаментозных средств. Для успешного получения благоприятного прогноза истории болезни, назначается литолитическая терапия, посредством применения Урсосана либо Урсофака, способствующих растворению камнеобразных отложений. Данная терапия проводится при отсутствии противопоказаний в виде закупорки желчевыводящих путей, наличия кальциевых и пигментных камней, а также после проведения диагностических процедур в виде КТ, УЗИ и холецистографии, позволяющих получить информацию о плотности и составе конкрементов. Легче всего растворению поддаются камни холестеринового типа.

Одной из самых современных методик консервативного лечения желчного панкреатита является экстракорпоральная ударно-волновая терапия, позволяющая дробить камни с помощью ультразвуковых волн.

Хирургия при билиарном панкреатите

Необходимость в проведении хирургической операции возникает в следующих случаях:

  1. При запущенной форме желчекаменной патологии, когда размеры образовавшихся конкрементов не поддаются дроблению ЭУВЛ, и полностью перекрывают желчевыводящие протоки, не позволяя желчи продвигаться в полость кишечника. Проводится такой тип операции, как холецистэктомия.
  2. При развитии аденомы, локализующейся в области фатерового соска.
  3. Еще одним показанием к хирургическому вмешательству являются рубцовые сужения, или стриктуры.

В большинстве случаев, специалисты хирургического профиля проводят малотравматичные эндоскопических операции, посредством нескольких минимальных разрезов и микро инструментария и специальной камеры. Но, в тяжелых ситуациях, предпочтение отдается проведению открытого лапаратомического вмешательства.

Перед проведением операционного вмешательства пациенту назначается лечебный курс, заключающийся в применении антибиотического препарата Ротацеф, способствующего оказанию профилактики инфекционного заражения в предоперационном периоде.

Народные способы борьбы с недугом

После того, как патогенез билиарного зависимого панкреатического заболевания перейдет в стадию стойкой ремиссии, для предотвращения повторного его обострения рекомендуется употребление народных целебных снадобий, на основе лекарственных трав. Из бессмертника, горькой полыни, календулы, укропа, тысячелистника и др. рекомендуется изготавливать настой, отвары и запаривать их в виде чая.

Диетотерапия

Корректировка питания и соблюдение диеты №5 является основным подспорьем на пути к успешному выздоровлению. Все употребляемые продукты питания должны оказывать исключительно благоприятное воздействие на пораженный орган и не раздражать слизистые поверхности органов ЖКТ. Поэтому питание должно быть сбалансированным и дробным. Исключения должны составить:

Употребление жиров и углеводной пищи должно быть снижено, а вот белковая пища должна преобладать в ежедневном рационе.

Прогноз на выздоровление

Своевременно начатое лечение патологии, соблюдение всех рекомендаций лечащего врача и строгое соблюдение диеты, обеспечат благоприятный прогноз на восстановление поврежденных органов ЖКТ. В запущенных случаях добиться положительной динамики лечения, возможно, будет только после проведения хирургического вмешательства.

Билиарный панкреатит – это хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате поражения печени и ЖВП (желчевыводящих протоков). Проявляется желчной коликой, диспепсическими явлениями, желтухой, сахарным диабетом и снижением веса. Диагноз ставится после проведения УЗИ гепатобилиарной системы, КТ или МРТ органов брюшной полости, ряда функциональных тестов. Назначается медикаментозная терапия. Обязательным условием для излечения является соблюдение строгой диеты и отказ от спиртного. Хирургическое вмешательство проводится при наличии конкрементов в желчном пузыре.

МКБ-10

Общие сведения

Билиарный панкреатит – персистирующее заболевание поджелудочной железы, тесно связанное с воспалительными и другими заболеваниями гепатобилиарной системы. Во всем мире заболеваемость панкреатитом за последние десятки лет выросла более чем в два раза; при этом в России этот показатель среди взрослых возрос в три раза, а среди детей – в четыре. Одним из наиболее частых условий возникновения хронического панкреатита является ЖКБ (желчнокаменная болезнь) – панкреатит при ней выявляется в 25-90% случаев.

Обострения заболевания обычно связаны с миграцией камня по желчевыводящим путям. В этой ситуации больному рекомендуется оперативное лечение. Если же пациент отказывается от операции, его следует предупредить о том, что при повторной колике объем вмешательства может быть намного шире. Своевременное лечение заболеваний желчевыводящих протоков приводит к снижению частоты панкреатитов билиарного генеза.

Причины

Еще более тридцати лет назад ведущие специалисты-гастроэнтерологи указывали, что заболевания желчевыводящих путей являются причиной развития панкреатита более чем у 60% больных. Билиарный панкреатит может возникать при следующих заболеваниях: ЖКБ, аномалии строения желчных и панкреатических протоков, дискинезия желчного пузыря, ДЖВП, хронический холецистит, цирроз печени, патология фатерова соска (воспаление, спазм, стриктура, закупорка камнем). Спровоцировать обострение хронического панкреатита может прием продуктов или медикаментов, обладающим желчегонным действием, резкое похудание.

Патогенез

Существует несколько механизмов развития билиарного панкреатита. Первый реализуется посредством распространения инфекции с ЖВП на поджелудочную железу по лимфатическим путям. Второй возникает при наличии камней в общем желчном протоке, приводящих к развитию гипертензии в протоках панкреас с последующим отеком поджелудочной железы.

Третий механизм заключается в забрасывании желчи в панкреатические протоки при патологии фатерова сосочка (места открытия общего протока печени и панкреас в двенадцатиперстную кишку). В результате происходит повреждение самих протоков и ткани поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс. Последний будет усугубляться при воспалительных заболеваниях печени, поскольку при них в забрасываемой в панкреас желчи содержится огромное количество свободных радикалов и перекисных соединений, которые значительно повреждают панкреас.

Исследования в области современной гастроэнтерологии открыли еще один механизм воспалительного процесса при билиарном панкреатите – формирование билиарного сладжа. При холецистите и последующей дисфункции желчного пузыря нарушается физико-химическое состояние желчи, некоторые ее компоненты выпадают в осадок с формированием микрокамней – это и есть билиарный сладж. При продвижении по ЖВП этот осадок травмирует слизистую, вызывая сужение протоков и фатерова сосочка. Стеноз последнего приводит к нарушению выделения желчи в 12-ти перстную кишку и ее забросу в панкреатические протоки, а также к застою секрета в протоках панкреас.

В следствие застоя, активация содержащихся в секрете панкреатических ферментов происходит не в полости кишечника, а в протоках. Повреждается защитный барьер панкреас, и инфекция легко проникает в ткань железы. Крупные камни желчного пузыря могут вызывать закупорку общего желчного протока или сфинктера Одди, что тоже приведет к рефлюксу желчи в протоки поджелудочной железы.

Симптомы билиарного панкреатита

Клиника данного заболевания сходна с другими болезнями ЖКТ: язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями кишечника, антральным гастритом, вирусным гепатитом, опухолями панкреас, хроническим бескаменным холециститом и другими. Поэтому при наличии нижеперечисленных симптомов следует в первую очередь исключить эти заболевания, к тому же они могут поддерживать хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе.

В 90% случаев доминирующим при панкреатите является болевой синдром. Боли в животе могут локализоваться в эпигастрии, иррадиировать в оба подреберья, правое плечо, спину. Обычно боли появляются через 2-3 часа после еды или ночью, иногда сразу после употребления газированных напитков, провоцирующих спазм сфинктера Одди. Чаще всего боль возникает после нарушения диеты – употребления жирной, жареной, острой и экстрактивной пищи. Боли могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, появлением горечи во рту. При полной закупорке фатерова соска камнем появляется механическая желтуха – окрашивается кожа, слизистые.

При развитии воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы нарушается ее эндо– и экзокринная функция. Эндокринные расстройства характеризуются нарушениями обмена углеводов (гипергликемией или гипогликемией во время приступа), а экзокринные – ферментной недостаточностью поджелудочной железы с последующими сбоями в пищеварении. У пациента отмечается жидкий стул несколько раз в сутки, при этом кал сероватой окраски, жирный, зловонный. Беспокоит метеоризм, бурчание в животе. Диспепсические явления также включают отрыжку, изжогу, снижение аппетита. На фоне поноса, повышенной потери жиров, нарушения пищеварения происходит снижение массы тела. Нарастают явления недостаточности витаминов и минералов.

Осложнения

Билиарный панкреатит при отсутствии должного лечения может иметь ряд осложнений. К ранним относят нарушение функции других органов и систем (шок, острая печеночная недостаточность, ОПН, дыхательная недостаточность, энцефалопатия, желудочно-кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, абсцесс панкреас, панкреонекроз, диабетическая кома, желтуха механического генеза) и поздние осложнения (псевдокисты, асцит, свищи, сужение кишечника).

Диагностика

В клинических и биохимических анализах крови при хроническом билиарном панкреатите отмечаются воспалительные изменения, повышение уровня билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы, снижение и нарушение соотношения основных белков. Уровень амилазы в крови и моче повышается в 3-6 раз. Изменения в копрограмме обычно наступают после утраты функции более чем 90% экзокринных клеток: это непереваренные мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир. Проводится ряд тестов с введением в желудок веществ, которые под действием панкреатических ферментов должны расщепляться с высвобождением специфических маркеров. По наличию этих маркеров в крови судят о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Проведение УЗИ гепатобилиарной системы и УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить наличие конкрементов в ЖВП и панкреатических протоках, общее состояние поджелудочной железы. Наиболее эффективно в плане выявления камней эндоскопическое или внутрипротоковое УЗИ. Более информативным методом (до 90%) является КТ желчевыводящих путей, особенно, если она проводится с введением контрастного вещества. ЭРХПГ и МРПХГ также широко используются в диагностике заболеваний желчевыводящих и панкреатических протоков.

Лечение билиарного панкреатита

В лечении принимает участие не только гастроэнтеролог, но и эндоскопист, хирург. Главным условием прекращения прогрессирования заболевания и предупреждения обострений является излечение основного заболевания. При необходимости проводится удаление камней или улучшение состояния фатерова соска (желательно эндоскопическим методом).

При обострении патологии лечение должно включать снятие болевого синдрома (анальгетики и спазмолитики), коррекцию внешней и внутренней секреторных функций поджелудочной железы, дезинтоксикацию, профилактику инфекционных осложнений (антибиотики). Обычно в первые трое суток обострения рекомендуется лечебное голодание, следует пить негазированные щелочные минеральные воды. После возобновления питания следует ограничить количество жиров в рационе, строго учитывать прием углеводов. Пища должна приниматься частыми порциями, с соблюдением механического и термического щажения.

Для уменьшения разрушительного действия активированных панкреатических ферментов назначается соматостатин, ингибиторы протонной помпы, ингибиторы протеаз. Для восстановления ферментативной дисфункции поджелудочной железы назначаются микросферические ферменты, а для нормализации уровня сахара в крови – сахароснижающие средства. Хирургическое лечение проводится только при наличии конкрементов и патологии сфинктера Одди.

Прогноз и профилактика

Прогноз билиарного панкреатита при своевременном лечении калькулезного холецистита и холангита благоприятный. Отказ от своевременной операции может привести к ухудшению процесса, при последующем обострении может потребоваться расширенное оперативное вмешательство. При несоблюдении диетических рекомендаций, отказе от лечения, употреблении алкоголя исход неблагоприятный.

Профилактикой данной формы хронического панкреатита является своевременная диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы, при необходимости – хирургическое удаление конкрементов. При наличии симптомов билиарного панкреатита для профилактики обострений следует соблюдать диету, избегать употребления желчегонных продуктов и медикаментов. Необходимо регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (ежегодно).

chistzdorov.com

симптомы, причины, лечение и диета

Билиарный панкреатит – воспаление поджелудочной железы, которое возникает при патологиях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Самой частой причиной являются камни в желчном. Острая форма панкреатита характеризуется яркой симптоматикой (болями, расстройством стула), хроническая может проходить бессимптомно. После диагностики проводят комплексную терапию лекарственными и народными средствами. Своевременное обращение к врачу, соблюдение всех назначений, строгая диета предотвратят возможные осложнения билиарного типа панкреатита.

Что такое билиарный панкреатит

В состав пищеварительной системы входят две важные железы – печень и поджелудочная (по-латыни «панкреас»). Вырабатываемые ими секреты – желчь и панкреатический сок – поступают по общему фатерову протоку в 12-перстную кишку.

Эта взаимосвязь и становится причиной билиарного панкреатита – воспаления поджелудочной железы, спровоцированного болезнями печени, желчного пузыря и желчных протоков, образующих вместе гепатобилиарную систему.

Заболевание встречается в двух формах: острой и хронической.

Причины заболевания

Выделяют несколько причин билиарнозависимого панкреатита:

  1. Врожденные патологии билиарной системы (сужение протоков, загиб желчного пузыря) вызывают попадание желчи в поджелудочную железу, ее воспаление.
  2. В результате воспалительных поражений инфекция по лимфатическим путям проникает в поджелудочную, развивается панкреатит.
  3. При наличии конкрементов в пузыре (желчных камней) желчь может попасть в поджелудочную железу, вызывая ее раздражение.
  4. Сгущение желчи ведет к образованию осадка на стенках желчных путей, сужению их просвета, забросу желчи в протоки поджелудочной железы, развитию панкреатита.
  5. Патологии фатерова протока (опухоль, сужение) препятствуют прохождению желчи в кишечник и способствуют ее попаданию в поджелудочную.

Главной причиной болезни считают камнеобразование: хронический билиарный панкреатит обнаружен более чем у 50% людей, страдающих желчнокаменной болезнью.

Продолжительный период течения первичных патологий способствует максимальному повышению вероятности развития такой болезни, как хронический билиарнозависимый панкреатит, причем в большинстве случаев, развитию данного заболевания способствует ЖКБ с наличием небольших камней в протоках желчного пузыря.

Продвижение камней по желчным протокам вызывает панкреатит в стадии обострения. Спровоцировать его может переедание, жирная и жареная еда, газированные напитки.

Симптомы билиарного панкреатита

Хронический процесс нередко характеризуется отсутствием клинических проявлений, но могут наблюдаться следующие признаки:

В стадии обострения билиарнозависимый панкреатит характеризуется приступообразными сильными болями, обусловленными перемещением камней.

Методы диагностики

Для постановки точного диагноза используют комплекс лабораторных и инструментальных методик. Лабораторные методы исследования включают общий клинический и биохимический анализы крови, мочи и кала. При билиарном остром панкреатите в крови выявляется лейкоцитоз и повышается СОЭ. В случае затяжного хронического процесса отмечают их снижение относительно нормы.

Биохимические показатели крови позволяют оценить состояние билиарной системы, печени и поджелудочной железы:

  1. При обострении повышается содержание в крови общего белка и глобулинов, снижается уровень альбуминов.
  2. Увеличивается количество фермента амилазы в крови и моче, которая отвечает за расщепление углеводов в кишечнике.
  3. Повышается активность в крови липазы, участвующей в расщеплении липидов.
  4. Возрастает уровень билирубина. Это указывает на отек железы, что препятствует выходу желчи в кишечник.
  5. О застое желчи в билиарной системе свидетельствует значительное увеличение активности фермента глутамилтранспептидазы.
  6. Повышение активности щелочной фосфатазы указывает на патологии желчевыводящих органов.
  7. Оценить функцию поджелудочной железы позволяет содержание глюкозы в крови и моче.
  8. Свидетельством билиарного типа панкреатита является повышение содержания в крови холестерина и трансаминаз (АЛТ и АСТ).

Параллельно проводят анализ кала: при этой болезни он очень светлый с жирным блеском.

Первичная постановка диагноза проводится еще на стадии визуального осмотра пациента, сбора анамнеза и пальпаторного изучения полости брюшины.

Подтверждают результаты анализов инструментальными методами диагностики:

  1. УЗИ выявляет отек поджелудочной, наличие камней и конкрементов в органах билиарной системы, очаговые либо диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.
  2. Компьютерная томография с введением контрастного вещества показывает малейшие изменения в поджелудочной железе, печени, панкреатических и билиарных протоках.
  3. МРТ органов брюшной полости выявляет воспалительные процессы, наличие камней, изменения в билиарной системе.
  4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется для диагностики патологий желчевыводящих и панкреатических протоков, камнеобразования.

Симптомы болезни, результаты лабораторных и приборных исследований позволяют установить точный диагноз и начать терапию.

Лечение билиарного панкреатита

Билиарнозависимый панкреатит является вторичным заболеванием, так как возникает на фоне проблем органов гепатобилиарной системы. Это и обусловливает особенности комплексной терапии болезни.

Диета и общие рекомендации

Важнейшим элементом лечения является диета №5. Она предусматривает уменьшение нагрузки на поджелудочную железу и печень при пищеварении, что достигается минимальным содержанием в рационе жиров и быстрых углеводов.

Диета при билиарном панкреатите требует частых приемов малых порций пищи, которую готовят на пару или варят.

Рацион должен быть сбалансирован, содержать необходимое количество витаминов и микроэлементов, для чего:

Больным нельзя пить кофе и алкогольные напитки, необходимо исключить консервы, маринады, разнообразные соленья, сладости и пряности.

Медикаментозная терапия

Лечение воспаления включает несколько этапов:

Поскольку острый билиарный панкреатит сопровождается сильными болями, назначают обезболивающие препараты (Седалгин, Ибупрофен, Диклофенак). Если боль не уменьшается, используют наркотические средства (Трамадол).

Чем раньше больной обратится к врачу, тем больше у него % исключить все негативные последствия этого серьезного заболевания.

Для снятия спазмов в билиарной системе применяют спазмолитики (Но-Шпа, Спазмалгон), обеспечить отток избытка желчи помогают растительные препараты (Хофитол).

Уменьшение выработки пищеварительных ферментов компенсируют назначением ферментных средств (Панкреатин, Фестал, Мезим). Снизить уровень соляной кислоты поможет прием Ранитидина или Омепразола.

Мелкие холестериновые камни растворяют Урсосаном или Хенохолом, усиливают моторику билиарных органов Аллохол и Холосас. Эти средства применяют длительное время. Противопоказаны они при заболеваниях почек, язве желудка, беременности.

Хирургическое лечение

Продвижение камней по желчевыводящим протокам вызывает сильные боли. Иногда кроме операции другого способа избавить человека от мучений нет.

Конкременты небольшого размера разбивают ультразвуком или лазерным излучением, что не предотвращает последующего камнеобразования.

Наличие камней диаметром более 3 см требует оперативного вмешательства. Наименее инвазивными методами являются:

  1. Лапароскопическая холецистэктомия, когда в брюшной стенке делают проколы и вводят через них эндоскоп и инструменты для удаления желчного пузыря вместе с камнями. Операцию проводят под видеоконтролем.
  2. Билиарное стентирование рекомендуют при закупорке желчевыводящих протоков. С помощью тончайших стентов расширяют проход, что обеспечивает беспрепятственный вывод конкрементов.

Проведение подобных процедур избавляет пациента от дальнейших рецидивов. Послеоперационное восстановление занимает 1-3 недели. Впоследствии необходимо наблюдение специалиста, строгое выполнение его рекомендаций.

Народные и альтернативные способы

Можно лечить хронический билиарнозависимый панкреатит лекарственными травами, из которых готовят чаи:

Пить травяной чай нужно не меньше 4 недель. Народные средства нередко имеют противопоказания, поэтому перед их приемом необходима консультация врача.

Альтернативой медикаментозной терапии является соколечение, для чего используют свежевыжатые овощные соки. Их разводят водой в соотношении 1:1 или 2:1. Огуречный, тыквенный, свекольный, морковный соки можно пить по отдельности или смешивать коктейли.

Положительные результаты дают акупунктура и точечный массаж. Эти процедуры не только купируют воспаление железы, но и улучшают общее состояние ЖКТ.

Осложнения заболевания

Несвоевременное обращение к специалисту, пренебрежение врачебными рекомендациями, нарушения диеты – основные причины =осложнений.

Прогрессирующее воспаление разрушает клетки железы, снижает ее секреторные функции. Уменьшается выработка пищеварительных ферментов и гормонов, возникает состояние, называемое недостаточностью поджелудочной железы. Последствием являются серьезные патологии:

Постепенно нарушается обмен веществ, развивается общая интоксикация организма.

Прогноз и профилактика

Людям с билиарным хроническим панкреатитом необходимо пожизненно соблюдать диету № 5, периодически наблюдаться у врача, проходить санаторное лечение. Выполнение всех назначений продлевает периоды ремиссии даже после холецистэктомии (удаления желчного), что считается благоприятным прогнозом.

Осложнения, особенно некротические, сопутствующий цирроз печени, хронические заболевания других органов нередко приводят к летальному исходу.

Для предупреждения панкреатита необходимо соблюдать меры профилактики:

При первых признаках нарушения в работе органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога.

Yuliia Yevtiekhova

07.09.2018

15 мин. на чтение

Меня зовут Юлия и я врач-терапевт. В свободное от работы время я направляю свои знания и опыт на более широкую аудиторию: пишу медицинские статьи для пациентов..

Задать вопросДипломЗапись на прием

gepatolog.info

Билиарнозависимый панкреатит - этиология, патогенез, формы, клиника, лечение и диета

Билиарный панкреатит – одна из форм острого панкреатита, развивающийся на фоне желчнокаменной болезни либо на фоне заболеваний двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, сопровождающихся застоем желчи в протоках.

Данный панкреатит относительно недавно выделен в отдельную нозологическую форму. Связано это с тем, что заболевание имеет особое клиническое течение, чёткую этиологию и патогенез. А это значит, что и подход к лечению, диагностике и профилактике данного заболевания имеет свои особенности.

Заболевание может протекать в острой и хронической форме. Если в организме больного идёт острый процесс, то принято говорить о билиарном панкреатите, если заболевание приняло хроническую форму, то говорят о билиарнозависимом панкреатите.

 

Этиология

Билиарный панкреатит широко распространён во всём мире. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обуславливает возникновение заболевания на фоне патологии желчевыводящей системы в 50% случаев.

Заболевание имеет полиэтиологическую природу. По своей сути воспаление органа возникает вторично, то есть инфекционные агенты заносятся из других органов и систем, а сам панкреатит возникает уже на фоне другой патологии. Это может быть:

 

Патогенез

Механизмы развития воспаления при билиарнозависимом панкреатите многообразны. Есть три пути инфицирования:

  1. Лимфогенный. При этом инфекционные агенты заносятся в поджелудочную железу из печени, желчного пузыря или желчных протоков по лимфатическим сосудам. После происходит гнойное расплавление ткани органа, заболевание принимает острую форму и, если вовремя не вмешаться, может достаточно быстро привести к летальному исходу.
  2. Гипертензионный. Желчь – агрессивный агент. В ней содержатся особые соединения, которые способны расщеплять любые органические вещества. Если работа желчевыводящих путей нарушена (либо нарушена функция сфинктера Одди), происходит застой желчи. Постоянное скопление желчи приводит к тому, что она забрасывается обратно в поджелудочные протоки, после чего начинает агрессивно воздействовать на саму железу. Возникает асептическое хроническое воспаление, что и называют билиарнозависимым панкреатитом.
  3. Дуаденопанкреатический рефлюкс. При заболеваниях двенадцатиперстной кишки происходит нарушение моторики кишечника, внутрикишечное повышение давления. Всё это способствует нарушению оттока желчи из холедоха в полость кишки, и возникает билиарнозависимый панкреатит.

 

Клинические формы билиарного панкреатита

Заболевание протекает в несколько стадий:

Воспаление может затрагивать как часть железы (головку, тело, хвост), так и весь орган.

 

Клиническая картина заболевания

Клиника билиарнозависимого панкреатита складывается из нескольких симптомов.

Важно! Если данные симптомы принимают затяжной характер и беспокоят больного уже на протяжении месяца и больше, то это признак хронизации воспалительного процесса. С этого момента говорят о хроническом билиарнозависимом панкреатите.

 

Диагностика и лабораторные методы исследования

Диагноз билиарнозависимого панкреатита ставится после сбора жалоб больного и анамнеза, объективного осмотра пациента. Наличие у пациента предрасполагающих заболеваний (желчнокаменной болезни, болезней печени или двенадцатиперстной кишки) помогут заподозрить сбой в работе поджелудочной железы.

При осмотре стоит обратить внимание на окрашивание склеры и слизистых оболочек, провести пальпацию живота. Как правило, при билиарном панкреатите живот не доступен для глубокой пальпации в эпигастральной и подрёберной областях. Кроме того, отмечается боль в проекционных точках желчного пузыря.

Чтобы подтвердить наличие заболевания, назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

 

Лечение билиарнозависимого панкреатита

При лёгких формах предпочтение отдают консервативной терапии. Здесь главное строго соблюдать диету и принимать антисекреторные препараты.

При наличии конкрементов в желчном пузыре или его протоках, прибегают в хирургическому вмешательству, в ходе которого происходит их удаление. Операция проводится и при запущенных формах билиарнозависимого панкреатита, когда уже наблюдается некроз ткани железы. Данная операция является экстренной, проводится по жизненным показаниям.

 

Диета

При обострении билиарного панкреатита пациентам назначается голод в течение первых 4-5 дней. Это снижает ферментативную нагрузку на поджелудочную железу, создаёт ей функциональный покой. Затем больному назначается щадящая диета (стол №5) с ограничением жирной, солёной, жареной, консервированной пищи.

Важно! Из рациона полностью исключаются газированные и алкогольные напитки, блюда, увеличивающие нагрузку на поджелудочную железу, и трудноперевариваемые продукты.

При билиарном панкреатите упор делается на белковую пищу, которая поступает из нежирных сортов мяса и рыбы, круп и кисломолочных продуктов. Из напитков разрешаются чаи, отвары, компоты из сухофруктов, кисель. За день можно употребить до 50 грамм сахара и кусочек подсушенного (не свежего) хлеба.

 

Консервантивное лечение

Параллельно с диетой назначается медикаментозная терапия:

Если имеется спазм сфинктера большого сосочка, то назначается миотропный спазмолитик – Мебеверин. Это улучшает циркуляцию желчи, снимает гипертензию и застой в протоках.

При наличии конкрементов небольшого диаметра в терапию билиарнозависимого панкреатита добавляют препараты дезоксихолевой кислоты, способствующие растворению камней и выведению их в полость кишечника (напр. Урсосан).

Недостаток секрета поджелудочной железы компенсируют заместительной терапией. При этом назначаются ферментные препараты (напр. Креон), которые улучшают полостное пищеварение, снимают гипертензию. Тем самым ускоряют отток желчи и нормализую работу пищеварительного тракта.

При наличии холецистита бактериальной этиологии или гнойных очагов воспаления в самой железе больному в срочном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.

 

Хирургическое лечение

При наличии желчнокаменной болезни решается вопрос об оперативном вмешательстве. Предпочтение отдают малоинвазивным методикам. При этом происходит удаление этиологического фактора, что способствует скорому полному выздоровлению, снятию всех симптомов билиарнозависимого панкреатита.

Лапароскопия. Применяется чаще всего, так как операция проводится из трех мини-доступов с передней брюшной стенки. Преимущество операции в том, что она позволяет удалить желчный пузырь с камнями любых размеров и форм. Осложнения у таких операций, как правило, не возникают.

Папиллосфинктеротомия. Проводится прямо в ходе ЭРХПГ. При этом специальным инструментом под контролем зрения проводится рассечение сфинктера большого сосочка и терминальных отелов протока поджелудочной железы. Данная операция делается только при наличии небольших конкрементов (до 5 мм в диаметре), так как только такие камни после манипуляции могут самостоятельно выйти в полость кишечника и вывестись их организма с калом.

Баллонная дилатация. Подразумевает под собой постановку стента в желчные протоки с целью их расширения. Процедура также проводится в ходе диагностической ЭРХПГ либо самостоятельно.

Дистанционная ударно-волновая терапия. В ходе такой процедуры камни в полости пузыря или протока дробятся ударными волнами ультразвука, которые следуют с определённой силой и периодичностью. Песок и оставшиеся части конкрементов самостоятельно выходят в полость кишечника, а отток желчи налаживается. Процедура показана при небольших камнях, которые ещё поддаются дроблению.

Открытая операция. С целью удаления конкрементов сейчас применяется крайне редко. Делается только при отсутствии в стационаре лапароскопической техники или при наличии камней огромных размеров, которые с трудом поддаются оперативному удалению. Чаще всего открытую операцию делают по поводу панкреонекроза по жизненным показаниям. При этом удаляются омертвевшие участки ткани либо происходит резекция всего органа целиком.

 

Заключение

Билиарнозависимый панкреатит – серьёзное хирургическое заболевание, как правило, возникающее на фоне желчнокаменной болезни или патологии большого дуоденального сосочка. При этом происходит асептическое или гнойное воспаление ткани поджелудочной железы, которое может охватывать весь орган полностью или только его часть. Первые симптомы, позволяющие заподозрить билиарный панкреатит, — это боль, тошнота и многократная рвота, привкус горечи во рту, желтуха. Подтвердить диагноз может УЗИ и рентгенологические исследования с контрастированием. Для лечения заболевания могут применяться консервативные и хирургические методы лечения. Выбор метода зависит от конкретной ситуации и заболевания.

 

Специальное видео: Способствующие факторы развития билиарнозависимого панкреатита

pankreatit.su

симптомы, лечение патологии и диета

Те из нас, кто мало уделяет внимания своему рациону, в определенный момент могут столкнуться с серьезными заболеваниями различных систем и органов. Довольно часто врачи диагностируют такой недуг, как билиарнозависимый панкреатит. Его возникновение принято связывать с нарушением оттока желчи в желчевыводящих путях. В результате в желчных путях повышается давление по сравнению с протоками панкреаса, из-за чего желчь направляется в панкреатические протоки. Вследствие наблюдаемой регургитации желчи повреждаются клетки поджелудочной железы и одновременно развивается воспалительный процесс и тяжёлые дегенеративные явления.

Описание болезни

Согласно медицинской терминологии, билиарным панкреатитом и называют воспалительный процесс в поджелудочной железе, вызванный формированием в желчегонных путях камней. До проявления выраженной симптоматики болезнь может развиваться на протяжении 6 месяцев, при этом в течение этого времени поджелудочная железа перестает должным образом выполнять свою функцию. Чтобы своевременно обнаружить эту патологию, пациенту необходимо пройти ряд обследований. Специалисты выделяют две формы заболевания:

Желчнокаменная болезнь является не единственной причиной, которая может спровоцировать развитие этой патологии. Билиарный панкреатит может возникнуть на фоне прогрессирующих заболеваний печени.

Причины возникновения

Статистика заболеваемости билиарнозависимым панкреатитом показывает, что более, чем в 60% случаев она возникает на фоне желчекаменной болезни. Также ее могут вызывать и другие нарушения организма:

Возникновение болевых ощущений при билиарнозависимом панкреатите принято связывать со следующими причинами:

Симптоматика недуга

В зависимости от формы недуга симптомы и лечение могут отличаться. В период обострения больного часто беспокоят болевые ощущения в левой части брюшной области, нередко присутствует долго не проходящая тошнота и рвота, повышенная температура тела. Дополнительно могут возникать такие признаки патологии панкреато-билиарной системы, как желтуха, запоры или диарея.

Острая форма билиарнозависимого панкреатита нередко сопровождается появлением косвенных симптомов. К ним принято относить заболевания желудка, например, гастрита, надрыв края сосочка двенадцатиперстной кишки, образование в нём налетов. При переходе заболевания в хроническую форму, при которой в желчном пузыре часто образуются билирубиновые камни, клиническая картина может проявляться в следующем:

Хотя некоторые признаки могут возникать и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, у билиарнозависимого панкреатита можно выделить только свойственные ему симптомы:

Чтобы врач мог подобрать адекватное лечение, больной должен во всех подробностях описать свое состояние с указанием симптомов, которые его беспокоят. Для точной диагностики важна каждая деталь, поэтому нужно сообщить врачу обо всех формах недомогания.

Методы диагностики

Чтобы врач смог поставить точный диагноз, он должен провести основательную работу, которая включает в себя несколько этапов:

Когда больной пройдет все назначенные исследования, врач должен проанализировать их результаты, а затем с их учетом составить комплексную программу лечения.

Лечение и возможные осложнения

Терапия билиарного панкреатита допускает использование консервативных и хирургических способов. Окончательный выбор зависит от степени заболевания и характера его развития.

Советы по питанию

Первая рекомендация, которую должен получить каждый больной с диагностированным панкреатитом — соблюдение строжайшей диеты. Даже после полного выздоровления необходимо придерживаться составленного врачом меню. В противном случае через некоторое время может возникнуть обострение и развиться осложнения, которые довольно часто заканчиваются летальным исходом.

Основу рациона должна составлять легкоусвояемая пища, богатая белками. В рамках диеты разрешается есть фрукты и овощи, но только в переработанном виде. Подобранные врачом продукты должны обеспечить организм больного жизненно важными витаминами и минералами. Употребление жирной пищи придется ограничить или полностью отказаться от неё.

Консервативный способ

На начальной стадии билиарного панкреатита лечение начинают с приема лекарственных препаратов, которые имеют различный принцип действия. Медикаменты из группы спазмолитиков и анальгетиков назначают для уменьшения болевых ощущений, беспокоящих пациента. С помощью препаратов, содержащих ферменты, можно уменьшить активность зоны поджелудочной железы и нормализовать процесс пищеварения.

Хирургический метод

При обострении билиарной болезни, если исследование показало присутствие в желчном пузыре камней, врач может настоять на хирургическом вмешательстве, которое может быть проведено двумя способами:

Если лечение панкреатита было начато с большим опозданием либо болезнь уже успела перейти в тяжелую форму, то нередко у больного диагностируют тяжелые осложнения. При хроническом билиарнозависимом панкреатите симптомы могут дополнительно включать наличие кисты и гнойных скоплений. Также возможно развитие панкреонекрозов и панкреосклерозов. Болезнь может вызвать сахарный диабет как одно из часто диагностируемых осложнений.

При серьезных нарушениях работы желчного пузыря нередко развивается паренхиматозный панкреатит. Он может возникать из-за длительного лечения в стационарных условиях, а также продолжительного периода восстановления после болезни.

Профилактика и прогноз

После полного подавления воспалительных процессов в пищеварительном тракте и устранения симптоматики билиарного панкреатита важно не допустить его рецидивов. Для этого необходимо проводить профилактические мероприятия.

Больной должен придерживаться специальной диеты, составленной лечащим врачом. Она предполагает полный отказ от острой, маринованной и жирной пищи, которая может стать причиной развития тяжелых осложнений. Чтобы система пищеварения работала без сбоев, человек должен избавиться от вредных привычек и заниматься спортом.

Для предупреждения возможных осложнений необходимо не реже одного раза в год проходить обследование у гастроэнтеролога.

В том случае, если больной своевременно обратился за медицинской помощью, прогноз на выздоровление часто является положительным. Если же он откажется от хирургического вмешательства и не изменит свое питание, то это может в дальнейшем вызвать тяжелые осложнения, которые нередко заканчиваются летальным исходом.

Среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта особую опасность представляет билиарный панкреатит, который связан с развитием патологических процессов в поджелудочной железе. Подобный диагноз часто ставят тем людям, которые мало уделяют внимание своему питанию. Поэтому первое, что им необходимо сделать — пересмотреть свой рацион. Но этого не всегда бывает достаточно, чтобы убрать неприятную симптоматику, характерную для билиарного панкреатита.

Это заболевание является одним из наиболее опасных, поэтому его лечение должно быть подобрано врачом после проведения тщательной диагностики. Ведь именно от правильно поставленного диагноза во многом зависит эффективность проводимой терапии.

И когда станет ясно, что речь идет именно о билиарной болезни, врач назначит пациенту необходимые исследования, а уже на основе их результатов подберет адекватное лечение. Но не стоит возлагать большие надежды на лекарственные препараты. Они способны только снять симптомы, которыми сопровождается этот недуг. Чтобы избежать новых обострений болезни, пациент должен изменить свой образ жизни.

Для этого он должен соблюдать назначенную врачом диету и регулярно заниматься спортом, что в совокупности поможет поддерживать в здоровом состоянии поджелудочную железу, а также весь организм в целом.

chebo.pro

Хронический билиарный панкреатит, причины, проявления, виды терапии

Хронический билиарный панкреатит

Хронический билиарный панкреатит – это заболевание, появляющееся вследствие воспалительного процесса в поджелудочной железе и поражающее при этом печень и пути, через которые должна выводиться желчь из организма. Диагностировать билиарный панкреатит можно путём проведения обследования на аппарате ультразвукового излучения или при проведении компьютерной томографии брюшной полости.

Причины патологии

Причин возникновения хронического билиарного панкреатита много, но основными из них являются:

  1. Образование камней в желчном пузыре, вследствие чего возникает застой желчи и поднимается внутрипанкреатическое давление.
  2. Воспаление желчного пузыря, которое может спровоцировать возникновение отека, в результате чего происходит застой желчи.
  3. Холангит – заболевание, при возникновении которого происходит инфицирование желчи и закупорка желчевыводящих путей.
Томография брюшной полости для выявления заболевания

Симптомы заболевания

Важно! Основными симптомами хронического билиарного панкреатита являются постоянные болевые ощущения в области живота.

Постепенно болевые ощущения локализуются не только в области живота, но и в районе спины и подреберья.

Появиться такие симптомы могут в связи с употреблением в пищу жирных, копчёных или консервированных продуктов питания. Приступ обычно начинается через пару часов после приёма пищи. Часто во время приступа у пациента появляются тошнота и рвота, также во рту может возникнуть горьковатый привкус. У больного появляется запор или понос, температура тела при этом то понижается, то повышается.

Приступ боли в животе после принятия пищи

Лечение патологии

Внимание! При хроническом билиарном панкреатите самое главное — не упустить время.

К сожалению, нередко при появлении симптомов заболевания люди не обращаются сразу к врачу, а занимаются самолечением. В связи с этим болезнь затягивается, появляются неприятные негативные последствия, для лечения которых потребуется дополнительное время и терпение.

Терапия лекарственными средствами

Медикаментозное лечение хронического билиарного панкреатита проводится точно так же, как и при всех остальных формах заболевания. Вместе с болевыми ощущениями могут возникать спазмы, поэтому для того, чтобы купировать боль и устранить спазмы, врачи рекомендуют пить Но-шпу и Папаверин.

Эффективным действием при тошноте и рвоте обладают такие таблетки: Аэрон, Валидол, Анестезин, ментоловые. Ферменты при хроническом панкреатите используются с целью замещения работы поджелудочной железы, к таким препаратам относятся: Креон, Мезим, Фестал, Панзинорм, Панкреатин. Если возникает вероятность возникновения каких-либо инфекций, то рекомендуется приём антибиотиков.

Хирургическое вмешательство

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) при хроническом билиарном панкреатите применяется довольно часто, так как это может быть единственный способ, чтобы избавиться от камней в желчном пузыре. Проводиться такая операция может двумя способами: обычным и лапароскопическим.

Для того, чтобы провести холецистэктомию традиционным способом, необходимо сделать разрез в брюшной полости. Оперативное вмешательство таким методом проводится по нескольким показателям: если желчный пузырь очень сильно воспалён и существует большой риск инфицирования или в случае наличия у больного крупных камней в желчном пузыре, которые невозможно раздробить и извлечь как-то иначе.

Хирургическое вмешательство

После традиционной холецистэктомии больному требуется длительный восстановительный период, возможен и риск инфицирования больного во время операции. Часто у пациентов после проведения операции по удалению желчного пузыря традиционным способом могут образовываться спайки, которые причиняют дополнительную боль и неудобства, а чтобы избавиться от них, может потребоваться дополнительное оперативное вмешательство.

Операция лапароскопическим путём проводится через несколько маленьких разрезов в брюшной полости. Проводить операцию таким способом можно, если камни в желчном пузыре маленькие – не более 5-7 миллиметров. Риск получения инфекции или образования какого-либо воспалительного процесса при таком способе оперирования сводится к минимуму. Лапароскопическая операция не требует длительного реабилитационного периода, и пациент уже на следующий день может покинуть больницу.

Независимо от того, каким способом проводилась операция, во избежание осложнений после неё больному необходимо в течение двух месяцев неукоснительно соблюдать ряд правил. Нельзя носить тяжести и выполнять физические упражнения. Пациенту после операции необходимо соблюдать строгую диету и пить не более полутора литров жидкости в сутки. Также рекомендуется чаще бывать на свежем воздухе и проводить прогулки пешком.

Специальная диета

Во время стадии обострения хронического билиарного панкреатита больному назначается голодание на одни или двое суток. Пациенту в этот период разрешается понемногу употреблять щелочную минеральную воду без газа, и это только в том случае, если обострение не сопровождается рвотой.

Больному с хроническим билиарным панкреатитом рекомендуется питаться преимущественно жидкой пищей или протёртыми кашами.

Важно! Вся употребляемая пища должна быть низкокалорийной и с большим содержанием белка.

Нельзя: жареные, копчёные, маринованные и консервированные продукты питания, свежие фрукты и овощи, колбасные изделия, алкогольную продукцию, специи. Вся употребляемая пища должна быть только варёной или пареной. Можно: мясо и рыбу нежирных сортов, сухари, яйцо всмятку (не больше одного в день) или омлет, приготовленный на пару. Пить можно: некрепкий чай, отвар или настой шиповника, компоты из свежих фруктов или сухофруктов. Есть нужно часто: маленькими порциями по 5-6 раз в день.

Протертая каша — вкусна и полезна

Каковы прогнозы

Прогноз при лечении хронического билиарного панкреатита может быть благополучным только в том случае, если больной полностью и безоговорочно выполняет все рекомендации врача, а также соблюдает строгую диету и не употребляет никаких спиртных напитков.

Отказ от операции также может спровоцировать ухудшение состояния и как следствие — более сильное обострение панкреатита.

Профилактические мероприятия

Самой лучшей профилактикой хронического билиарного панкреатита является своевременное диагностирование и лечение заболевания и всех сопутствующих ему симптомов. При первых же симптомах билиарного панкреатита больному следует садиться на строгую диету, не употреблять в пищу продукты, которые могут спровоцировать излишнее выделение желчи. Больному с предрасположенностью к панкреатиту следует не менее чем один раз в год посещать врача, консультироваться со специалистами и периодически проходить обследования.

netpankreatita.ru


Смотрите также