Атрезия пищевода у детей


Атрезия пищевода — Википедия

Атрезия пищевода — тяжёлый порок развития, при котором верхний и нижний сегменты пищевода разобщены и заканчиваются либо слепо, либо сообщаются с трахеей[2].

Частота атрезии пищевода составляется 1:1000—5000 новорожденных[2]. Изолированный врождённый трахеопищеводный свищ встречается в 3—4% всех аномалий пищевода. Сочетание мужского и женского пола — 1:1.Часто атрезия пищевода сочетается с другими пороками развития — врождёнными пороками сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и другими. В 5 % случаев атрезия пищевода встречается при хромосомных болезнях[3].

Развитие порока связано с нарушениями в ранних стадиях эмбриогенеза. Известно, что трахея и пищевод возникают из одного зачатка — головного конца передней кишки. На самых ранних стадиях трахея широко сообщается с пищеводом. Их разделение происходит на 4—5 неделе эмбриогенеза. При несоответствии направления и скорости роста трахеи и пищевода, а также процессов вакуолизации в солидной стадии, которую пищевод проходит вместе с другими образованиями кишечной трубки в сроки от 20 до 40 дня, возможно развитие атрезии пищевода. Из анамнеза беременности типичными являются многоводие и угроза выкидыша в первом триместре.

Этот порок относится к наиболее тяжелым, несовместимым с жизнью без раннего хирургического вмешательства. Как и большинство врожденных пороков развития внутренних органов, атрезия довольно часто сочетается с врожденными пороками развития других органов и систем.

В. А. Климанский, В. Д. Тихомирова и соавторы указывают на значительный процент выявления (до 80-90 %) сопутствующего данному пороку трахеопищеводного свища. R. J. Bereton, H. Linda описывают сочетание атрезии пищевода с атрезией хоан, стенозом пилорического отдела желудка, билиарной агенезией, врожденными пороками сердца, атрезией тощей кишки. Выявили у 4-6,9 % детей с атрезией пищевода признаки микрогнатии, гипертелоризма, микроцефалии, гидроцефалии, гипоплазии лицевой части черепа, которые отражают хромосомные нарушения (трисомию хромосомы 21, 18, 13-15).

На основании анатомических вариантов различают шесть типов атрезии пищевода :

Анатомические формы атрезии пищевода бывают как без сообщения с трахеей (полное отсутствие просвета, аплазия пищевода), так и с трахеопищеводным свищем. Размеры свищевого хода различные. При втором варианте атрезии верхний отрезок пищевода находится на уровне II—III грудного позвонка, а нижний отрезок соединяется свищевым ходом с задней или боковой стенкой трахеи или бронха. Оба отрезка находятся друг от друга на расстоянии от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Уровень сообщения с дыхательной трубкой различен: выше I грудного позвонка, на уровне II—III грудных позвонков, ниже III грудного позвонка (последний вариант встречается наиболее часто). Известны случаи с двойным свищем. Как правило, диаметр верхнего отрезка пищевода больше нижнего. Слепые концы отрезков могут соприкасаться друг с другом или заходить один за другой[3].

Признаки атрезии пищевода заметны уже в первые минуты и часы жизни новорождённого.

Характерным признаком является непрекращающееся обильное выделение пенистой слюны изо рта и носа. При аспирации слюны в просвет трахеи, отмечаются симптомы расстройства дыхания: хрипы, кашель, тахипноэ, одышка, асфиксия. При отсасывании слизи из носоглотки и трахеи возникает временное улучшение, но вскоре симптомы повторяются.

Во время первого кормления новорожденный давится, при этом появляется цианоз, а затем и рвота неизменным молоком. При наличии трахеопищеводного свища происходит рефлюкс желудочного содержимого в трахею и возникает дистресс синдром, кроме того, из-за поступления воздуха из трахеи в желудок, наблюдается вздутие живота.[2]

При подозрении на атрезию пищевода первые диагностические исследования проводят в родильном зале:

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости:

При подозрении на трахеопищеводный свищ рекомендуется выполнение трахеобронхоскопии. Для исключения сопутствующих аномалий необходимо проведение УЗИ мочевыделительной системы, нейросонографии, ЭХО-КГ[2].

Лечение атрезии пищевода исключительно оперативное, может быть выполнено двумя способами:

При изолированной атрезии пищевода выживаемость 90-100%, при тяжелых сочетанных аномалиях 30-50%. При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный[2].

  1. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  2. 1 2 3 4 5 6 Клинические рекомендации - Атрезия пищевода у детей // Министерство здравоохранения РФ. — 2016.
  3. 1 2 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЖКТ (неопр.).

ru.wikipedia.org

Пороки развития пищевода у новорожденных > Клинические протоколы МЗ РК

Атрезия пищевода – это неполное формирование пищевода, часто сочетающееся с трахеопищеводным свищом. Диагноз ставят при невозможности провести назогастральный зонд в желудок. Лечение оперативное. Частота – 1 на 3000-5000 новорождённых [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ


Название протокола: Пороки развития пищевода у новорожденных

Q 39 Врожденные аномалии ( пороки развития ) пищевода

Q 39.1 Врожденная атрезия пищевода с трахео-пищеводным свищом

Q39.8 Другие врожденные аномалии пищевода

Сокращения, используемые в протоколе:

Er-эритроциты;

FiO2 – концентрация подаваемого кислорода

Hb– гемоглобин

Ht– гемотокрит

L-лейкоциты

NIPPV – назальная вентиляция с прерывистым положительным давлением

АЛТ –аланинаминотрансфераза

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВЖК – внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИТ – интенсивная терапия

ИФА–иммуноферментный анализ

ККТ – контрастная КТ

КТ – компьютерная томография

КЩС – кислотно-щелочное состояние

МВ – механическая вентиляция

МРТ – магнитно-ядерная томография

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОАП – открытый артериальный проток

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РДС − Респираторный дистресс синдром

РН – ретинопатия недоношенных

См. Н2О – сантиметров водного столба

СРАР – постоянное положительное давление в дыхательных путях

СРБ – С-реактивный белок

СУВ – синдром утечки воздуха

ТБИ – тяжелая бактериальная инфекция

ТТН – транзиторноетахипноэ новорожденных

ЧД − частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращении

ЭхоКГ – эхокардиография


Дата разработки протокола: 2014 г.


Категория пациентов: новорожденные дети.


Пользователи протокола: врач детский, неонатальный хирург стационара/

diseases.medelement.com

Атрезия пищевода с трахеально-пищеводным свищом (Q39.1)


Специфической профилактики не существует.

Раняя перинатальная диагностика играет определенную роль в увеличении выживаемости. Она минимизирует риски, связанные с первым кормлением, и повышает готовность к ранней операционной коррекции.

По данным большинства авторов, перинатальная эхографическая диагностика атрезии пищевода основывается только на следующих косвенных признаках:
1. Многоводие, связанное со снижением оборота околоплодных вод вследствие непроходимости пищевода.
2. Отсутствие эхографического изображения желудка или маленькие его размеры при динамическом ультразвуковом наблюдении.

М. Stringer и соавторы установили, что положительное прогностическое значение этих маркеров составляет только 56%. По данным В. Chodirker и соавторов, чувствительность эхографии в диагностике атрезии пищевода при комбинированном использовании эхографических признаков (многоводие, отсутствие эхотени желудка) составляет только 42%.

При атрезии пищевода достаточно редко отмечается отсутствие эхотени желудка, так как частое наличие трахеально-пищеводной фистулы (ТПФ) или ТПСТПС - трахеопищеводный свищ
при этом пороке затрудняет диагностику.

Обычно ТПC располагается дистальнее места атрезии пищевода, что позволяет амниотической жидкости попадать из трахеи в пищевод, а затем в желудок. Только при изолированной атрезии пищевода или при ТПC, расположенной проксимальнее места обструкции, обычно отсутствует эхотень желудка. Это позволяет заподозрить атрезию пищевода с большей вероятностью.
Следует помнить, что изображение желудка может отсутствовать не только при атрезии пищевода, но и при врожденной микрогастрии, лицевых расщелинах, VACTERL синдроме, дистрессе плода и маловодий.
Эхотень желудка может отсутствовать в момент проведения УЗИ и при абсолютной норме, при динамическом эхографическом наблюдении эхотень желудка обнаруживается в типичном месте.

Принято считать, что атрезия пищевода относится к трудно диагностируемым врожденным порокам. Однако некоторым исследователям удалось определить дааный порок в 80% случаев благодаря прямой оценке пищевода в случаях обнаружения многоводия и микрогастрии или при отсутствии эхотени желудка.

Одними из первых сообщили о перинатальной диагностике атрезии пищевода американские специалисты J. Estroff и соавторы. Диагноз был поставлен на основании визуализации периодически наполняющегося и опустошающегося слепо заканчивающегося проксимального отдела пищевода, являющегося, по их мнению, специфическим признаком атрезии пищевода. Опираясь на этот признак, они смогли диагностировать 3 случая атрезии пищевода во II триместре беременности. Ранее считалось, что диагностика атрезии пищевода возможна в некоторых случаях только в конце II и в III триместре беременности.

По мнению некоторых авторов, наиболее действенной схемой диагностики атрезии пищевода является прямая визуализация пищевода плода в случаях обнаружения необъяснимого многоводия и микрогастрии или отсутствия эхотени желудка.

diseases.medelement.com

Атрезия пищевода у новорожденных детей: причины, симптомы и лечение

Атрезия пищевода является врожденным пороком развития, вот почему патология чаще всего встречается у маленьких пациентов. Быстрое выявление недуга имеет огромное диагностическое значение, так как его наличие несовместимо с жизнью. Больным показано экстренное хирургическое вмешательство.

Что это такое?

Суть патологии заключается в заращении просвета пищевода на определенном участке или по всей длине органа. Зачастую наряду с атрезией диагностируются пороки развития сердца, пищеварительной системы, мочеполового тракта.

В результате попадания слюны, слизи, пищи в дыхательные пути развивается аспирационная пневмония. Вот почему атрезия пищевода у детей опасна для жизни. Малыши не могут употреблять пищу, из-за чего стремительно теряют в весе. Им, по сути, грозит голодная смерть. Спасти жизнь малышу может сложное оперативное вмешательство.

СПРАВКА! Риск рождения больного ребёнка выше у родителей, уже имеющих одного малыша с такой аномалией.

Порок пищевода формируется еще на раннем этапе эмбриогенеза. В случае угрозы выкидыша или многоводия скорость развития органов нарушается, что и предрасполагает к развитию недуга.

Причины развития

Формирование патологии связано с нарушениями на ранних стадиях эмбриогенеза. Пищевод и трахея разделяются примерно на 4–5 неделе беременности. Если скорость роста не будет совпадать с направлением и процессами изменения клеток организма, появится риск развития аномалии.

Встречаются случаи, когда дети с пороком пищевода рождаются у абсолютно здоровых родителей. Все же существует целый ряд провоцирующих факторов, влияющих на формирование патологических изменений. К ним можно отнести:


Существует вероятность, что аномалия имеет наследственную предрасположенность

Классификация

В зависимости от анатомической формы и расположения принято различать пять типов атрезии пищевода:

Атрезия пищевода у плода с трахеопищеводным свищом провоцирует развитие аспирационной пневмонии. При попытках накормить ребёнка молоко сразу же вытекает обратно. Если свищ достаточно широк, новорожденный может срыгивать желудочный сок или жёлчь.

Встречаются и случаи полного отсутствия пищевода. Такое состояние специалисты называют агенезией. Прогноз в таких случаях крайне неблагоприятный, и подавляющее большинство новорождённых погибает.

Характерные симптомы

Симптомы порока пищевода проявляются сразу же после рождения ребенка. Среди первых признаков патологии специалисты выделяют одышку, хрипы, пенистые выделения из носа и рта. Постепенно проявления аномалии нарастают. Клиническая картина патологии сопровождается следующими симптомами:

У новорожденных присутствует так называемое ложное слюноотделение. Сколько бы малыш ни сглатывал слюну, она все равно возвращается обратно. Даже после отсасывания меньше ее не становится.

При появлении вышеупомянутых симптомов ребенка в срочном порядке следует показать специалисту. В противном случае могут развиться неприятные последствия, вплоть до смертельного исхода.

О развитии аспирационной пневмонии говорят следующие признаки:

Характерным проявлением атрезии пищевода является синдром Мендельсона. При каждом кормлении наблюдается посинение кожи вследствие попадания слизи в дыхательные пути.


Груднички становятся беспокойными, у них нарушается сон

Диагностические мероприятия

Современная медицина позволяет диагностировать патологию еще на этапе внутриутробного развития плода. При проведении ультразвукового исследования заподозрить наличие патологии специалист может по ряду косвенных признаков. Среди них можно выделить следующее:

Специалистами также проводится так называемая проба Элефанта. Через зонд вводится воздух, который должен попасть в желудок. При атрезии пищевода он выходит с шумом через нос. Окончательный диагноз у новорожденного можно поставить при помощи рентгенографии с контрастом.

Лечебная тактика

Единственным способом спасти жизнь ребенку является проведение хирургического вмешательства. Операция должна быть проведена в первые 36 часов после рождения. Консервативные методы лечения не принесут никаких результатов.

Подготовка к операции

Подготовительные меры проводят еще в родильном доме в первые часы жизни пациента. Сразу же после диагностирования аномалии каждые пятнадцать минут из ротовой и носовой полостей отсасывается патологическая жидкость.

Детям проводится антибактериальное лечение. Исключается кормление ребенка через полость рта. Малышу проводят ингаляции влажным воздухом.

С целью улучшения скорейшего опорожнения желудочного мешка и во избежание попадания желудочного сока через свищ в дыхательные пути, ребенку необходимо обеспечить положение лежа на животе с приподнятой головой и приспущенной правой частью тела.

При нарастающих признаках дыхательной недостаточности малыша переводят на искусственную вентиляцию легких.

В случае отсутствия сочетанных аномалий и при условии достаточной массы тела операция проводится в один этап. Хирургическое вмешательство заключается в разъединении трахейной и пищеводной трубки и сшивании верхней и нижней доли пищеводной трубки.


Младенец должен находиться под постоянным контролем медперсонала

Проведение операции

Хирургическое вмешательство может быть проведено разными способами. Выбор методики во многом зависит от формы аномалии, а также общего состояния малыша. При наличии дистального трахеопищеводного свища проводится торакотомию, при которой вскрывается грудная клетка.

В случае же сочетанных пороков развития чаще операцию начинают с наложения двойной гастростомы, то есть введения через разрезы в желудок и 12-перстную кишку двух резиновых трубок, внешние концы которых закрепляют на коже.

Послеоперационный период

После операции малыш находится в отделении интенсивной терапии. Парентерально вводятся электролиты, антибиотики, раствор глюкозы. Длительное пребывание интубационной трубки в трахее нежелательно, поэтому специалисты стараются как можно скорее перевести малыша на собственное дыхание.

В первую неделю после хирургического вмешательства категорически запрещено разгибать шею младенца. Это чревато расхождением швов. По истечении семи дней можно начинать кормить ребенка смесями с добавлением прокинетиков.

При изолированной атрезии в случае отсутствия сочетанных пороков развития после проведения операции излечение наступает в ста процентах случаев. Такие дети в обязательном порядке должны наблюдаться у педиатра и хирурга.

Родителям следует контролировать режим жизни и питание малыша, а также поддерживать иммунитет.


Кормление после операции осуществляется через зонд или гастростому

Возможные последствия

В ближайшее время после оперативного вмешательства могут возникнуть такие осложнения:

В течение года после операции могут возникнуть нарушения глотания, осиплость голоса, повторные пневмонии. По ночам возможно вытекание содержимого желудка. Летальный исход может наступить в результате прогрессирования асфиксии, истощения, аспирационной пневмонии, легочной или сердечной недостаточности.

Во избежание развития неприятных осложнений, ребёнка до года следует кормить исключительно измельчённой до однородной консистенции пищей, а сразу же после операции – антирефлюксными адаптированными молочными смесями.

Профилактические мероприятия

Новорожденные малыши в предупреждении патологии никакой роли не играют. Профилактика атрезии пищевода на все сто процентов зависит от будущей матери. Ей важно придерживаться следующих рекомендаций:

На заметку! Лучшим вариантом для беременной женщины будет уехать из города и пожить в деревне.

Женщине, вынашивающей ребенка, следует принимать комплекс поливитаминов. Не стоит впадать в панику при обнаружении патологии. Просто необходимо регулярно проходить обследование. После рождения специалисты выполнят соответствующую операцию.

Подведение итогов

Атрезия – это врожденная аномалия, при которой происходит заращение просвета пищевода. Патология формируется еще во время внутриутробного развития. Недуг угрожает жизни малыша. Спасти жизнь может проведение сложной операции. Развитие аномалии связано с нарушениями внутриутробного развития. Считается, что болезнь может иметь наследственную предрасположенность. Ученые связывают возникновение порока с вредными привычками беременной женщины.

Проявляется аномалия в виде срыгивания во время кормления, пенистой слизи изо рта и носа, приступов удушья. Дети отказываются от груди, что становится причиной потери веса и обезвоживания. О развитии аспирационной пневмонии говорит появление кашля, хрипов, повышение температуры. Диагностика может быть проведена еще во время беременности. Патологию выявляют с помощью УЗИ по косвенным признакам. Единственной возможностью спасти жизнь малышу является экстренное проведение операции.

med-post.ru

причины, симптомы, лечение, последствия и другие особенности

У двух малышей из 10 000 новорождённых обнаруживается атрезия пищевода. Эта аномалия способна унести жизнь ребёнка, если в кратчайшие сроки не будет проведено хирургическое вмешательство. Можно ли её распознать ещё во время беременности и что делать, когда диагноз поставлен?

Что такое атрезия пищевода?

Атрезией пищевода называют тяжёлый порок развития, суть которого состоит в заращении его просвета на том или ином участке или же по всей длине. В большинстве случаев верхняя часть пищевода оканчивается слепо, а нижняя сообщается с трахеей. Нередко эта патология сочетается с наличием других пороков развития, в том числе:

Примерно в 5% случаев атрезия пищевода наблюдается у новорождённых с хромосомными патологиями. Этот порок развития встречается с одинаковой частотой (3:10000) у детей обоих полов. Причём риск рождения больного ребёнка выше у родителей, уже имеющих одного малыша с такой аномалией.

Зачастую атрезия пищевода сочетается с пороками развития позвонков, атрезией ануса, пороками развития почек и дефектами лучевой кости. В таких случаях диагностируют так называемую VATER ассоциацию (группа патологических заболеваний). Реже дополнительно обнаруживаются пороки сердца, что существенно ухудшает прогноз выздоровления.

Атрезия пищевода очень опасна для жизни новорождённого, так как её наличие провоцирует развитие аспирационной пневмонии (инфекционно-токсическое повреждение органов дыхания), возникающей из-за попадания слюны, слизи, пищи в дыхательные пути. Также дети резко теряют вес, поскольку не могут питаться. Поэтому при отсутствии своевременного вмешательства новорождённым грозит голодная смерть.

Один из вариантов атрезии пищевода

Классификация

Различают 5 форм патологии:

  1. Атрезия с дистальным свищом, при котором слепо оканчивается проксимальный (верхний) сегмент пищевода.
  2. Атрезия с проксимальным трахеопищеводным свищом, при этом дистальная (нижняя) часть пищевода оканчивается слепо.
  3. Изолированная атрезия.
  4. Атрезия с проксимальным и дистальным свищом.
  5. Изолированный трахеопищеводный свищ.

Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом

Эта форма патологии встречается чаще всего — в 85–95% случаев. У детей быстро развивается аспирационная пневмония, а в течение пары часов после рождения слепо заканчивающийся проксимальный (верхний) отдел пищевода заполняется пенистым содержимым. При попытках покормить ребёнка молоко сразу же вытекает обратно нествороженным. Живот малыша раздут, а если свищ достаточно широк, грудничок может срыгивать желудочный сок или жёлчь.

Изолированная атрезия

Такая форма заболевания встречается в 7–9% случаев. Для неё характерно слепое окончание дистального и проксимального отделов или же замещение всего пищевода тяжем без просвета. У деток быстро развивается аспирационная пневмония, а их живот западает.

Изолированный трахеопищеводный свищ

Такая патология наблюдается достаточно редко: лишь у 3–4% пациентов с аномалиями пищевода. Для неё характерно наличие отверстия разной величины, сообщающего пищевод и трахею. Как правило, диаметр свища не превышает 4 мм. Он может располагаться на любом участке, но чаще находится достаточно высоко.

Атрезии с проксимальным трахеопищеводным свищом

Данная патология встречается в 0,5% случаев. Для неё типично слепое окончание дистального (нижнего) отрезка пищевода. У новорождённых сразу же диагностируется аспирационная пневмония. Поскольку в желудок воздух не может проникать, живот малышей западает.

С проксимальным и дистальным трахеопищеводными свищами

Такой вариант атрезии наблюдается лишь у 1% больных. Сразу же после рождения у грудничка диагностируется аспирационная пневмония. Живот малыша вздут. А при выполнении рентгенологического исследования контрастное вещество, видимое на снимке как ярко-белое пятно, может обнаруживаться в желудке.

Полное отсутствие пищевода

Агенезия встречается чрезвычайно редко и обычно сочетается с другими тяжёлыми аномалиями развития. Поэтому прогноз в таких случаях неблагоприятный и подавляющее большинство новорождённых с такими патологиями погибает.

Возможные варианты аномалий строения пищевода

Причины возникновения у детей

Формирование атрезии пищевода связано с возникновением нарушений на ранних стадиях эмбриогенеза, то есть внутриутробного развития плода. Поскольку трахея и пищевод развиваются из одного зачатка, так называемой головки конца передней кишки, на ранних стадиях формирования плода они широко сообщаются между собой. В норме их разделение происходит на 4–5 неделях внутриутробного развития. Поэтому, если же направление и скорость роста этих анатомических образований отличаются от нормальных или некоторые другие процессы протекают нетипично, может возникать такой порок развития, как атрезия пищевода.

Доподлинно ещё неизвестно, что именно способствует возникновению подобных аномалий, но, безусловно, на формировании плода негативно сказываются вредные привычки родителей, причём не только курение, приём алкоголя или наркотиков матерью во время беременности, но и злоупотребление ими обоими родителями до момента зачатия. Также риск возникновения атрезии пищевода возрастает при наличии генетических заболеваний у родителей. Неблагоприятно влияет на развитие плода и то, что будущая мать:

Симптомы

Атрезия пищевода проявляется буквально с первых часов жизни новорождённого малыша. На её наличие указывают:

В зависимости от формы патологии, помимо вышеперечисленных симптомов, могут возникать и другие.

Диагностика

Современное оборудование для ультразвукового исследования позволяет диагностировать множество патологий ещё во время беременности, включая и атрезию пищевода. Но оно все же недостаточно совершенно, поэтому только отдельным врачам удаётся заподозрить наличие этой аномалии в 80% случаев. Поэтому обычно атрезия пищевода обнаруживается уже после родов, поскольку её признаки проявляются буквально с первых же минут или часов жизни новорождённого.

Пренатальная диагностика

По данным большинства авторов, заподозрить наличие патологии при проведении УЗИ можно только по косвенным признакам:

Но такие же отклонения характерны и для других патологий, в частности, врождённой микрогастрии (патологически малого объёма желудка) и лицевых расщелин. Причём иногда желудок не видно на УЗИ и у абсолютно здоровых детей, но при проведении череды УЗИ он всё-таки обнаруживается в типичном месте и нормального размера.

Также женщины, вынашивающие плод с атрезией пищевода, часто сталкиваются с угрозой выкидыша в I триместре. Поскольку атрезия пищевода часто сочетается с другими пороками развития, при их наличии назначаются дополнительные ультразвуковые исследования с целью выявить эту аномалию.

Канадскими учёными было предложено проведение МРТ у плодов с необъяснимой микрогастрией и многоводием у матери.

Диагностика новорождённого

Хотя клиническая картина оставляет врачам мало сомнений в диагнозе, подтверждают его путём введения в пищевод через нос тонкого уретрального катетера, имеющего закруглённый конец. При наличии аномалии он, погрузившись на 6–8 см, упирается или, заворачиваясь, выходит через рот малыша. Также при нагнетании воздуха в слепой конец пищевода он с шипением выходит из носоглотки.

Окончательный диагноз можно поставить только после проведения рентгенологического исследования. Обычно его проводят с использованием водорастворимых контрастных веществ (йодолипола), не оказывающих сильного раздражающего действия на дыхательные пути, куда они могут проникнуть при наличии свища.

При проведении контрастной рентгенографии ребёнка укладывают на спину, вводят 15–20 мл воздуха и 1–2 мл контраста. На снимках видны чёткие ровные контуры слепого конца пищевода и следы проникновения контрастного вещества в трахею, если присутствует свищ.

Рентгеновский снимок ребёнка с атрезией пищевода

Лечение

Единственным возможным способом спасти жизнь малышу является хирургическое вмешательство. При выявлении атрезии пищевода в первые часы жизни ребёнка, даже в сочетании с пороками позвонков, атрезией ануса, пороками развития почек и дефектами лучевой кости (VATER ассоциация), и немедленном проведении операции прогноз достаточно хороший. Если же она сопровождается наличием пороков сердца или аномалий конечностей, то заболевание обычно протекает тяжело и, к сожалению, часто приводит к летальному исходу.

Подготовка к операции

Предоперационную подготовку начинают ещё в родильном доме, сразу же после диагностики патологии, то есть в первые часы жизни малыша. Она включает:

Длительность подготовки зависит от тяжести состояния младенца. Если у него наблюдается нарушение дыхание или даже пневмония, сразу же прибегают к прямой ларингоскопии с катетеризацией трахеи и удалением содержимого из дыхательных путей. Суть метода состоит во введении в глотку младенца жёсткой трубки и катетера в трахею, что позволяет визуально оценить состояние верхних отделов ЖКТ, обеспечить нормальное поступление кислорода в лёгкие и отсосать скопившиеся в дыхательных путях массы.

В случаях, когда эти мероприятия не дают желаемых результатов, ребёнку под наркозом делают бронхоскопию с интубацией трахей. То есть через гортань и трахею в бронхи вводят специальный оптический прибор и осматривают их состояние. Чтобы решить проблему нарушения дыхания в процессе процедуры в трахее размещают гибкую пластиковую трубку, через которую будет поступать воздух.

Новорождённого помещают в кувез, обеспечивая подходящий температурный режим, непрерывную подачу кислорода и очищение ротоглотки. Также проводится инфузионная, антибактериальная и симптоматическая терапия. И в максимально короткие сроки ребёнка перевозят в сопровождении специализированной бригады в хирургическое отделение больницы, где его будут оперировать.

Проведение операции

Операция может проводиться разными методами. Выбор конкретного осуществляется на основании имеющейся формы атрезии и состояния грудничка. При наличии атрезии с дистальным трахеопищеводным свищом у доношенных детей, без симптомов родовой травмы и пороков развития жизненно важных органов обычно проводят торакотомию (вскрытие грудной клетки через грудную стенку) и разделяют трахеопищеводный свищ.

Дальнейшая тактика лечения определяется величиной диастаза (расхождения) отрезков пищевода. Если он не превышает 1,5–2 см, накладывают прямой анастомоз, то есть просто сшивают концы пищевода между собой. При больших значениях обычно выполняют шейную эзофагостому: конец пищевода выводится на наружную часть шеи через разрез и фиксируется швами. Аналогичным образом выходят из ситуации, когда у ребёнка диагностирована несвищевая форма.

Если же у младенца проведение хирургического вмешательства связано с большим риском, то чаще операцию начинают с наложения двойной гастростомы, то есть введения через разрезы в желудок и 12-перстную кишку двух резиновых трубок, внешние концы которых закрепляют на коже. Одна из них предназначена для кормления. Её конец вводят в 12-перстную кишку, благодаря чему пища сразу же попадает в тонкий кишечник, минуя патологически изменённые области ЖКТ. Вторая гастростома необходима для обеспечения нормального давления в желудке и уменьшения аспирации. Как только состояние новорождённого улучшится, обычно это происходит на 2–4 день, начинают второй этап операции, суть которого состоит в проведении пластики пищевода. С этой целью изменённая область заменяется участком толстой кишки. Хирургическое вмешательство осуществляется в 2 этапа, второй из которых обычно проводится в возрасте от 2–3 месяцев до 3 лет.

Послеоперационное восстановление

После проведения операции продолжают интенсивную терапию. Новорождённого кормят через зонд, а спустя неделю исследуют состоятельность анастомоза (шва, соединяющего концы пищевода). Для этого под рентгенологическим контролем перорально вводят 1–2 мл контрастного вещества и оценивают его проходимость. Если же осложнения отсутствуют и на рентгене не видно затёков контраста, малыша начинают кормить через рот.

Через 2–3 недели проводят контрольное эндоскопическое исследование. В 60–70% случаев зона анастомоза остаётся неизменной, если все же произошло её сужение, назначается бужирование.

Бужирование пищевода — механическое увеличение его диаметра специальными зондами

В течение двух недель тщательно ухаживают за послеоперационными швами, часто меняют повязки, обрабатывают кожу антисептическими пастами и проводят ультрафиолетовое облучение.

Выписывают детей из стационара только при условии стойкой прибавки веса. Как правило, это происходит на 5–6 неделе.

Возможные осложнения и последствия

После успешного завершения операции и окончания реабилитационного периода малыш находится под диспансерным наблюдением в течение всего первого года жизни, поскольку существует риск развития нарушений процессов глотания и непроходимости в области анастомоза. В таких ситуациях показана срочная эзофагоскопия — осмотр внутренней поверхности пищевода специальным оптическим оборудованием, вводимым через рот.

Вариантом нормы является осиплость, сохраняющаяся на протяжении полугода или даже года. Её появление связывают с повреждением гортанного нерва во время операции. К числу возможных осложнений также относятся недостаточность кардиального отдела желудка и желудочно-пищеводный рефлюкс. Они проявляются:

Чтобы предотвратить их развитие грудничкам назначают прокинетики (стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта), например, Домперидон.

Тем не менее при отсутствии лечения атрезия приводит к летальному исходу, наступающему в результате развития и прогрессирования:

Особенности образа жизни и питания людей после операции

Чтобы избежать развития осложнений, ребёнка до года следует кормить исключительно измельчённой до полной однородности пищей, а сразу же после операции антирефлюксными адаптированными молочными смесями, например:

При этом кормление начинают с 3 мл жидкости, которые дают ребёнку 10 раз в день. Постепенно объем увеличивают, и на второй день уже разрешается кормить малыша 7 мл смеси 10 раз в сутки. Таким образом постепенно увеличивают количество употребляемой пищи до 30 мл за раз, продолжая кормить новорождённого 10 раз в день. Только с 10 дня разрешается перейти на 7-разовое полноценное питание.

Недостающее для нормального функционирования количество жидкости вводят парентерально. Для этого используется раствор глюкозы.

После окончания послеоперационного периода и проведения второго этапа пластики пищевода, если это необходимо, дети живут нормальной жизнью и при отсутствии других патологий ничем не отличаются от родившихся абсолютно здоровыми малышей. Безусловно, в дальнейшем стоит с особым вниманием относиться к питанию ребёнка, ограничивать употребление острой, солёной, копчёной пищи, фастфуда и прочих вредностей.

Хотя атрезия пищевода и является пороком развития, способным унести жизнь ребёнка, при её диагностировании сразу же после родов и проведении операции в кратчайшие сроки шансы на полное выздоровление велики. При этом впоследствии ребёнок не будет ничем отличаться от сверстников.

Имею высшее медицинское образование и опыт работы Оцените статью: Поделитесь с друзьями!

med-atlas.ru

причины развития патологии у ребенка и лечение

Атрезия пищевода довольно редкое заболевание. Оно встречается у 2 новорожденных детей из 10 000. Это очень опасная патология, способная привести к гибели ребенка. Поэтому врачи стремятся прооперировать малыша в кратчайшие сроки.

Что собой представляет атрезия пищевода у новорожденных? Можно ли диагностировать эту патологию до рождения ребенка? Как ее лечить? На эти вопросы даст ответ эта статья.

Что собой представляет атрезия пищевода?

Атрезия пищевода у детей – тяжелый порок, который проявляется в заращении просвета пищевода на отдельном его участке или по всей длине. В подавляющем большинстве случаев врачи обнаруживают у пациентов полное заращение пищевода в верхней части и сообщение его с трахеей в нижней. Довольно часто этот дефект развития сочетается с пороками таких систем, как:

Стоит отметить, что в 5% случаев атрезия пищевода выявляется у детей с диагностированными хромосомными патологиями. Это указывает на то, что есть прямая связь дефекта с наследственностью. По мнению врачей, если у родителей уже рождался ребенок с таким дефектом, что вероятность появления второго малыша с такой же проблемой возрастает многократно.

Нередко вместе с атрезией пищевода у детей диагностируются нарушения в развитии костной системы: пороки позвонков, дефекты лучевой кости. При сочетании атрезии с другими пороками врачи диагностируют группу патологических заболеваний.

Опасность атрезии пищевода для новорожденного заключается в том, что патология провоцирует аспирационную пневмонию. Речь идет о состоянии, когда слюна и слизь, попадающие в легкие, вызывают разлитой воспалительный процесс. Кроме того, заращение пищевода делает невозможным питание ребенка. Если малыш не умрет от пневмонии, то точно погибнет от голода без вмешательства медиков.

Классификация

Врачи выделяют 5 форм атрезии пищевода у детей:

Отдельно стоит упомянуть агенезию. Это форма патологии встречается очень редко и заключается в отсутствии пищевода как такового. Как правило, агенезия выявляется в сочетании с другими тяжелыми нарушениями внутриутробного развития. При этой форме болезни прогноз неутешительный: подавляющее большинство детей даже после проведения операции погибает.

Причины развития атрезии пищевода у детей

Чаще всего атрезия пищевода у ребенка развивается из-за нарушений внутриутробного развития на этапе закладки внутренних органов. Так как пищевод и трахея развиваются из одной и той же группы клеток, которую врачи называют головкой конца передней кишки, на ранних стадиях развития эти органы сообщаются между собой. Их полноценное разделение в нормальных условиях происходит на 4-5 недели развития ребенка. Однако, если процесс роста этих органов нарушается, то развивается атрезия пищевода.

Это не доказано, но ученые предполагают, что на развитие патологии большое влияние оказывают вредные привычки родителей. Речь идет не только о табакокурении и злоупотреблении алкоголем, но также приеме тяжелых наркотических препаратов как до зачатия, так и во время беременности.

Также следует брать во внимание тот факт, что у родителей с генетическими заболеваниями риск рождения ребенка с атрезией пищевода значительно выше.

Эта патология может также развиться в следующих случаях:

Симптомы патологии

Это заболевание проявляет себя буквально с первых минут жизни новорожденного. Заподозрить его можно по следующим объективным признакам:

Это общие симптомы. При разных формах заболевания может дополнительно проявляться специфическая симптоматика.

Диагностика заболевания

Благодаря современным методам исследования эта патология в подавляющем большинстве случаев выявляется во время беременности. Однако, из-за их несовершенства, болезнь удается выявить лишь в 80% случаев. У 20% больных детей эта патология выявляется уже после рождения.

Диагностика во время беременности

Пренатальная диагностика в основном сводится к использованию препарата УЗИ. При этом наличие болезни опытный врач выявляет лишь по косвенным признакам:

Стоит отметить, что эти признаки и отклонения характерны и для других патологий внутриутробного развития: патологически малого объема желудка, лицевых расщелин. Кроме того, желудок бывает невиден и у здоровых детей.

Косвенным признаком наличия атрезии желудка у ребенка может служить тот факт, что в большинстве случаев будущие матери сталкиваются с угрозой выкидыша в 1-ом триместре.

Из-за сложности диагностики врачи при первых подозрения на атрезию назначают дополнительные ультразвуковые исследования. Канадские медики и вовсе предложили делать МРТ всем матерям, у которых на УЗИ видна микрогастрия и многоводие.

Диагностика патологии у новорожденных

Несмотря на то что клиническая картина заболевания очень яркая, врачи все же стремятся уточнить диагноз. Для этого в пищевод ребенка через нос вводится катеттер с закругленным концом. При наличии различных аномалий он на определенном этапе продвижения упирается в преграду. Если сращение пищевода произошло в верхней части, то катетер вовсе выходит через рот.

Окончательный диагноз врачи ставят только после изучения рентгеновских снимков с использованием контрастного вещества.

Лечение

Единственный способ спасти новорожденного – экстренно провести операцию. Если оперативное вмешательство было проведено в первые часы после рождения, даже несмотря на диагноз «группа патологических заболеваний», то прогноз выживаемости достаточно неплохой. Однако, если болезнь сопровождается пороком сердца или имеются аномалии конечностей, то дети чаще всего погибают.

Подготовительный этап

Сразу после выявления патологии ребенка начинают готовить к операции. Подготовка состоит из следующих мероприятий:

Длительность подготовительного периода целиком зависит от состояния ребенка. Если малыш задыхается или у него выявлена пневмония, то ему проводится ларингоскопия с установкой дыхательной трубки и жесткого катетера. Это позволяет врачу визуально контролировать состояние ЖКТ с легкими и своевременно удалять скапливающуюся слизь.

До операции малыши находятся в кувезе, в который непрерывно подается кислород. Параллельно врачи проводят симптоматическую и антибактериальную терапию.

Проведение операции

Оперативное лечение зависит от формы патологии и состояния маленького пациента.

Если у ребенка выявлена атрезия пищевода с трахеопищеводым свищом, при этом малыш доношенный, то обычно врачи прибегают к торактомии. Грудную клетку вскрывают и ликивидируют трахеопищеводный свищ.

Последующее лечение зависит от того, насколько будут расходиться отделы пищевода после ликвидации свища. Если расстояние между ними не превышает полутора сантиметров, то их просто сшивают между собой. Когда расстояние больше 2-х см, то врачам приходится прибегать к шейной эзофагостомы. Пищевод выводится на шею и фиксируется.

Тогда, когда ребенок слишком слаб, то врачи первым делом делают в желудке и 12-перстной кишке разрезы, через которые вводят 2-е резиновые трубки. При этом их концы выводятся на поверхность брюшной стенки. Это первый этап хирургического лечения.

По трубке, ведущей в 12-перстную кишку в организм малыша попадает питание. Трубка, вставленная в желудок необходима для создания определенного давления в органе, которое будет предотвращать аспирацию.

Через несколько дней при улучшении состояния маленького пациента проводится пластика пищевода. Ее суть заключается в замещении дефектного участка пищевода частью толстой кишки.

Реабилитационный период

После проведения оперативного вмешательства врачи продолжают проводить интенсивную терапию. Новорожденный получает питание через зонд.

Спустя 7 дней врачи проверяют насколько хорошо заживает шов, соединяющей концы пищевода. Делается это с помощью рентгенографии с контрастным веществом. При отсутствии осложнений ребенка переводят на кормление через рот.

Еще через 2-е недели осуществляется контрольное исследование с помощью эндоскопа. При выявлении сужения пищевод расширяют с помощью специальных зондов.

Выписывают детей только после того, как они начинают устойчиво набирать вес.

Возможные осложнения

После выписки из стационара врачи продолжают тщательно наблюдать за ребенком в течение 1-го года. Дело в том, что в этот период сохраняется вероятность развития различных осложнений.

В первый год у малыша может быть сильно осипший голос. Это не патология и норма, которую не избежать из-за повреждения гортанного нерва во время оперативного вмешательства.

К наиболее вероятным осложнениям относятся недостаточность желудка и рефлюкс. Их предотвращают с помощью прокинетиков. Самый известный из них – Домперидон.

Заключение

После завершения реабилитационного периода при отсутствии осложнений дети продолжают жить нормальной жизнью. Единственное, родителям придется позаботиться о том, чтобы малыш поменьше кушал острой пище, фастфуду и прочим «нездоровым продуктам».

mama.guru

причины и лечение у новорожденных

Атрезия пищевода – врождённый порок развития, который характеризуется тем, что на определённом уровне пищеводная трубка прерывается и не контактирует с полостью желудка. Кроме этого, часто наблюдается заращение верхнего её участка, а нижний при этом соединяется с трахеей. Атрезия пищевода у детей обычно не протекает в изолированной форме. Одномоментно с ней у ребёнка выявляют и другие дефекты в развитии органов. Болезнь не имеет ограничений касательно половой принадлежности, поэтому с одинаковой частотой выявляется как у мальчиков, так и у девочек.

В международной классификации болезней (МКБ-10) атрезия пищевода у новорождённых имеет несколько кодов — в зависимости от того, образовался ли свищ. Всего установлено три кода:

Атрезия пищевода выявляется практически сразу после того, как ребёнок родится. К характерным симптомам относят появление ложной гиперсаливации, невозможность употреблять пищу, вздутие или, наоборот, западание брюшной полости. Также есть характерный признак – новорождённый ребёнок начинает свистеть – симптом нарушения дыхательной функции.

Непроходимость пищеводной трубки можно проверить сразу же, путём попытки постановки назогастрального зонда. Он просто не попадёт в полость желудка при наличии такого дефекта. Для подтверждения диагноза применяется также несколько методик инструментальной диагностики. К наиболее информативным относят бронхоскопию, эзофагоскопию, рентгенографию грудины и брюшной полости. Лечение недуга только хирургическое. Врачами проводится торакотомия, при которой закрывается образованный свищ и формируется прямой эзофагоанастомоз.

Причины атрезии пищевода на сегодня ещё полностью не изучены. Формирование порока связывают с различными нарушениями развития у плода. Атрезия возникает, если нарушается скорость роста пищеводной трубки в период с пятой по двенадцатую неделю внутриутробного развития.

К основным факторам, которые могут нарушить формирование пищевода во внутриутробном периоде, относят следующие:

Всего выделяют несколько видов данной аномалии:

Виды атрезии пищевода

Симптомы атрезии проявляются у новорождённого уже через несколько часов после его появления на свет. Обычно их выявляют при первом кормлении малыша грудью. К характерным признакам, указывающим на имеющуюся аномалию пищеводной трубки, относят следующие:

Если у ребёнка проявилась такая симптоматика, то помощь ему необходимо оказывать немедленно, так как высокая вероятность прогрессирования аспирационной пневмонии или даже летального исхода.

Выявить, что у ребёнка неполноценно сформированный пищевод, можно ещё в период его внутриутробного развития во время проведения ультразвуковой диагностики. Предположить, что у плода атрезия, можно по многоводию. Это объясняется тем, что плод не проглатывает воды, как он должен это делать при нормальном своём развитии. Кроме этого, есть ещё один признак – желудок имеет маленькие размеры или же и вовсе отсутствует.

После рождения ребёнка выявить атрезию можно по характерным признакам недуга – синюшность кожи, пена из ротовой полости, одышка. Если проявились такие симптомы, то первое, что делает врач, это проверяет проходимость пищеводной трубки при помощи специального зонда, вводимого через нос. Если имеет место атрезия, то зонд не достигнет полости желудка.

Подтверждается диагноз посредством проведения инструментальной диагностики, которая включает в себя следующие методики:

Рентгенограмма атрезии пищевода

Дополнительно может потребоваться консультирование у эндокринолога и хирурга.

Лечение недуга только хирургическое. Консервативная терапия не будет иметь эффекта. Предоперационная подготовка подразумевает проведение аспирации содержимого из ротовой и носовой полости, подачу кислорода. Далее требуется введение антибактериальных лекарственных средств и гемостатиков. Это необходимо, чтобы во время и после операбельного вмешательства у ребёнка не начали прогрессировать осложнения.

Операция при атрезии пищевода проводится с целью разъединить пищеводную трубку и трахею, и сформировать в дальнейшем полноценный пищевод. Через неделю после вмешательства осуществляется рентгенография, которая необходима для оценки состояния соединения. Если все хорошо и патологий нет, то питаться ребёнок теперь сможет самостоятельно через ротовую полость (перорально).

Профилактику должна проводить сама женщина в период вынашивания ребёнка, чтобы он полноценно развивался в её утробе. Ей следует максимально избегать контакта с химическими веществами и рентгеновскими лучами, вести здоровый образ жизни. Кроме этого, требуется свести к минимуму приём лекарственных средств, которые могут оказывать негативное влияние на плод. Важно регулярно приходить на осмотр к своему акушеру-гинекологу и делать УЗИ по показаниям.

okgastro.ru

Атрезия пищевода у новорожденных детей — обновлено 03.19

Атрезия пищевода довольно редкое заболевание. Оно встречается у 2 новорожденных детей из 10 000. Это очень опасная патология, способная привести к гибели ребенка. Поэтому врачи стремятся прооперировать малыша в кратчайшие сроки.

Что собой представляет атрезия пищевода у новорожденных? Можно ли диагностировать эту патологию до рождения ребенка? Как ее лечить? На эти вопросы даст ответ эта статья.

Что собой представляет атрезия пищевода?

Атрезия пищевода у детей – тяжелый порок, который проявляется в заращении просвета пищевода на отдельном его участке или по всей длине. В подавляющем большинстве случаев врачи обнаруживают у пациентов полное заращение пищевода в верхней части и сообщение его с трахеей в нижней. Довольно часто этот дефект развития сочетается с пороками таких систем, как:

Стоит отметить, что в 5% случаев атрезия пищевода выявляется у детей с диагностированными хромосомными патологиями. Это указывает на то, что есть прямая связь дефекта с наследственностью. По мнению врачей, если у родителей уже рождался ребенок с таким дефектом, что вероятность появления второго малыша с такой же проблемой возрастает многократно.

Нередко вместе с атрезией пищевода у детей диагностируются нарушения в развитии костной системы: пороки позвонков, дефекты лучевой кости. При сочетании атрезии с другими пороками врачи диагностируют группу патологических заболеваний.

Опасность атрезии пищевода для новорожденного заключается в том, что патология провоцирует аспирационную пневмонию. Речь идет о состоянии, когда слюна и слизь, попадающие в легкие, вызывают разлитой воспалительный процесс. Кроме того, заращение пищевода делает невозможным питание ребенка. Если малыш не умрет от пневмонии, то точно погибнет от голода без вмешательства медиков.

Классификация

Врачи выделяют 5 форм атрезии пищевода у детей:

Отдельно стоит упомянуть агенезию. Это форма патологии встречается очень редко и заключается в отсутствии пищевода как такового. Как правило, агенезия выявляется в сочетании с другими тяжелыми нарушениями внутриутробного развития. При этой форме болезни прогноз неутешительный: подавляющее большинство детей даже после проведения операции погибает.

Причины развития атрезии пищевода у детей

Чаще всего атрезия пищевода у ребенка развивается из-за нарушений внутриутробного развития на этапе закладки внутренних органов. Так как пищевод и трахея развиваются из одной и той же группы клеток, которую врачи называют головкой конца передней кишки, на ранних стадиях развития эти органы сообщаются между собой. Их полноценное разделение в нормальных условиях происходит на 4-5 недели развития ребенка. Однако, если процесс роста этих органов нарушается, то развивается атрезия пищевода.

Это не доказано, но ученые предполагают, что на развитие патологии большое влияние оказывают вредные привычки родителей. Речь идет не только о табакокурении и злоупотреблении алкоголем, но также приеме тяжелых наркотических препаратов как до зачатия, так и во время беременности.

Также следует брать во внимание тот факт, что у родителей с генетическими заболеваниями риск рождения ребенка с атрезией пищевода значительно выше.

Эта патология может также развиться в следующих случаях:

Симптомы патологии

Это заболевание проявляет себя буквально с первых минут жизни новорожденного. Заподозрить его можно по следующим объективным признакам:

Это общие симптомы. При разных формах заболевания может дополнительно проявляться специфическая симптоматика.

Диагностика заболевания

Благодаря современным методам исследования эта патология в подавляющем большинстве случаев выявляется во время беременности. Однако, из-за их несовершенства, болезнь удается выявить лишь в 80% случаев. У 20% больных детей эта патология выявляется уже после рождения.

Диагностика во время беременности

Пренатальная диагностика в основном сводится к использованию препарата УЗИ. При этом наличие болезни опытный врач выявляет лишь по косвенным признакам:

Стоит отметить, что эти признаки и отклонения характерны и для других патологий внутриутробного развития: патологически малого объема желудка, лицевых расщелин. Кроме того, желудок бывает невиден и у здоровых детей.

Косвенным признаком наличия атрезии желудка у ребенка может служить тот факт, что в большинстве случаев будущие матери сталкиваются с угрозой выкидыша в 1-ом триместре.

Из-за сложности диагностики врачи при первых подозрения на атрезию назначают дополнительные ультразвуковые исследования. Канадские медики и вовсе предложили делать МРТ всем матерям, у которых на УЗИ видна микрогастрия и многоводие.

Диагностика патологии у новорожденных

Несмотря на то что клиническая картина заболевания очень яркая, врачи все же стремятся уточнить диагноз. Для этого в пищевод ребенка через нос вводится катеттер с закругленным концом. При наличии различных аномалий он на определенном этапе продвижения упирается в преграду. Если сращение пищевода произошло в верхней части, то катетер вовсе выходит через рот.

Окончательный диагноз врачи ставят только после изучения рентгеновских снимков с использованием контрастного вещества.

Лечение

Единственный способ спасти новорожденного – экстренно провести операцию. Если оперативное вмешательство было проведено в первые часы после рождения, даже несмотря на диагноз «группа патологических заболеваний», то прогноз выживаемости достаточно неплохой. Однако, если болезнь сопровождается пороком сердца или имеются аномалии конечностей, то дети чаще всего погибают.

Подготовительный этап

Сразу после выявления патологии ребенка начинают готовить к операции. Подготовка состоит из следующих мероприятий:

Длительность подготовительного периода целиком зависит от состояния ребенка. Если малыш задыхается или у него выявлена пневмония, то ему проводится ларингоскопия с установкой дыхательной трубки и жесткого катетера. Это позволяет врачу визуально контролировать состояние ЖКТ с легкими и своевременно удалять скапливающуюся слизь.

До операции малыши находятся в кувезе, в который непрерывно подается кислород. Параллельно врачи проводят симптоматическую и антибактериальную терапию.

Проведение операции

Оперативное лечение зависит от формы патологии и состояния маленького пациента.

Если у ребенка выявлена атрезия пищевода с трахеопищеводым свищом, при этом малыш доношенный, то обычно врачи прибегают к торактомии. Грудную клетку вскрывают и ликивидируют трахеопищеводный свищ.

Последующее лечение зависит от того, насколько будут расходиться отделы пищевода после ликвидации свища. Если расстояние между ними не превышает полутора сантиметров, то их просто сшивают между собой. Когда расстояние больше 2-х см, то врачам приходится прибегать к шейной эзофагостомы. Пищевод выводится на шею и фиксируется.

Тогда, когда ребенок слишком слаб, то врачи первым делом делают в желудке и 12-перстной кишке разрезы, через которые вводят 2-е резиновые трубки. При этом их концы выводятся на поверхность брюшной стенки. Это первый этап хирургического лечения.

По трубке, ведущей в 12-перстную кишку в организм малыша попадает питание. Трубка, вставленная в желудок необходима для создания определенного давления в органе, которое будет предотвращать аспирацию.

Через несколько дней при улучшении состояния маленького пациента проводится пластика пищевода. Ее суть заключается в замещении дефектного участка пищевода частью толстой кишки.

Реабилитационный период

После проведения оперативного вмешательства врачи продолжают проводить интенсивную терапию. Новорожденный получает питание через зонд.

Спустя 7 дней врачи проверяют насколько хорошо заживает шов, соединяющей концы пищевода. Делается это с помощью рентгенографии с контрастным веществом. При отсутствии осложнений ребенка переводят на кормление через рот.

Еще через 2-е недели осуществляется контрольное исследование с помощью эндоскопа. При выявлении сужения пищевод расширяют с помощью специальных зондов.

Выписывают детей только после того, как они начинают устойчиво набирать вес.

Возможные осложнения

После выписки из стационара врачи продолжают тщательно наблюдать за ребенком в течение 1-го года. Дело в том, что в этот период сохраняется вероятность развития различных осложнений.

В первый год у малыша может быть сильно осипший голос. Это не патология и норма, которую не избежать из-за повреждения гортанного нерва во время оперативного вмешательства.

К наиболее вероятным осложнениям относятся недостаточность желудка и рефлюкс. Их предотвращают с помощью прокинетиков. Самый известный из них – Домперидон.

Заключение

После завершения реабилитационного периода при отсутствии осложнений дети продолжают жить нормальной жизнью. Единственное, родителям придется позаботиться о том, чтобы малыш поменьше кушал острой пище, фастфуду и прочим «нездоровым продуктам».

wamy.ru

Операция при атрезиях пищевода у детей

Оперативное вмешательство при атрезии пищевода проводят под защитным переливанием крови в количестве от 150 до 200 мл. С этой целью перед операцией накладывают на вену голени аппарат для внутривенного капельного вливания, который затем оставляют для проведения парентерального питания в послеоперационном периоде.

Операцией выбора при атрезии пищевода следует считать создание прямого анастомоза. Однако он возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегментами пищевода не превышает 1,5 см (при высоком расположении верхнего сегмента, на уровне С7—Т, создание анастомоза возможно только специальным сшивающим аппаратом). Наложение анастомоза при большом натяжении тканей сегментов пищевода не оправдывает себя из-за технических трудностей и возможного прорезывания швов в послеоперационном периоде. Натяжение швов вызывает ишемический некроз выше и особенно ниже линии анастомоза.

На основании клинико-рентгенологических данных практически невозможно установить истинное расстояние между сегментами. Окончательно этот вопрос решается только во время хирургического вмешательства. По нашим данным, благоприятные для наложения анастомоза анатомические соотношения наблюдаются у половины больных.

Если во время торакотомии обнаружен значительный диастаз (больше 1,5 см) между сегментами или тонкий нижний сегмент, производят первую часть двухмоментной операции — ликвидируют пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента и выводят на шею верхний конец пищевода. Эти мероприятия предупреждают развитие аспирационной пневмонии, сохраняя тем самым жизнь ребенка. В дальнейшем ребенку создают искусственный пищевод из кишки. Кормление до второго этапа операции у этих детей осуществляют через образованную нижнюю эзофагостомию.

Большое значение для успешного исхода операции имеет правильное проведение обезболивания. Масочный наркоз, а тем более местная анестезия не должны применяться при операциях по поводу атрезии пищевода. Мы считаем, что только эндотрахеальный наркоз с принудительной вентиляцией легких создает условия для нормального ведения операции. Наиболее рационально проводить наркоз на полуоткрытом контуре (вдох из аппарата, выдох в атмосферу) по модифицированной методике Аира (В. С. Баирова, Р. В. Луковский, 1962), так как при этом до минимума сокращается «вредное пространство» и отсутствует сопротивление при вдохе (М. А. Канаева, 1962, и др.).

Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахео-пищеводным свищом

Наиболее удобен трансплевральный оперативный доступ к пищеводу. Вентро-плевральный доступ по И. Н. Насилову (1888) при современном методе обезболивания (когда не опасен пневмоторакс) не имеет широкого распространения. Создание анастомоза доступом по Насилову технически труднее из-за относительно малых размеров операционного поля. Однако при некоторых показаниях ретроплевральный доступ к пищеводу себя оправдывает (гнойничковые поражения передней поверхности грудной клетки, невозможность проведения эндотрахеального наркоза и управляемого дыхания, дренирование средостения при медиастинитах и др.).

Техника операции

Положение ребенка на левом боку с некоторым поворотом на живот. Правую руку отводят кпереди и поднимают. Под грудь подкладывают тонкий валик из свернутой пеленки. Разрез начинают на уровне II ребра, отступя от позвоночника вправо на 1,5— 2 см, и проводят вертикально книзу до VI ребра, после чего дугообразна изгибают кнаружи, заканчивая его на лопаточной линии. Мышцы тупо расслаивают вдоль разреза и обнажают ребра.

Поднадкостнично резецируют ребра со II по V на протяжении 1,5—2 см, начиная от шейки ребра. Межреберные мышцы с проходящими в них сосудами и нервами отделяют осторожно от плевры, пересекают между наложенными кровоостанавливающими зажимами и лигируют. От задней поверхности грудной полости париетальную плевру отслаивают влажным марлевым шариком, взятым на кровоостанавливающий зажим. Подходя к непарной вене, надо помнить о возможности прорыва плевры, которая имеет здесь слепой мешок. Производят блокаду шокогенных зон средостения (5—7 мл 0,25% раствора новокаина). Затем выделяют непарную вену, пересекают ее у позвоночника между двумя лигатурами и производят дальнейшую отслойку медиастинальной плевры, тем самым приступая к мобилизации сегментов пищевода.

Трансплевральный доступ

Положение ребенка на левом боку. Правую руку фиксируют в поднятом и отведенном кпереди положении. Под грудь подкладывают свернутую валиком пеленку. Разрез кожи проводят от сосковой линии до угла лопатки по ходу V ребра. Пересекают мышцы. Кровоточащие сосуды тщательно лигируют. Плевру после рассечения межреберных мышц вскрывают по четвертому межреберью. Проводят гемостаз: обкалывают и перевязывают межреберпые сосуды.

Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров, крючки которого обертывают влажной марлей, разводят края раны грудной полости» после чего лопаточкой Буяльского  (также обернутой марлей) отводят кпереди легкое. В шокогенвые зоны вводят 5—7 мл 0,25% раствора новокаина и рассекают над пищеводом медиастинальную плевру вверх до купола и вниз до диафрагмы. Устанавливают истинную протяженность диастаза между сегментами. Если анатомические взаимоотношения позволяют создать прямой анастомоз, после перевязки и пересечения непарной вены приступают к мобилизации сегментов пищевода.

Техника мобилизации сегментов пищевода

Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него через нос до начала операции. На вершину слепого мешка накладывают шов-держалку, за которую подтягивают его, отслаивая медиастинальную плевру, и осторожно выделяют кверху влажным тупфером (пинцетом не трогать!). Оральный сегмент имеет хорошее кровоснабжение, что позволяет мобилизовать его возможно выше. Плотные сращения с задней стенкой трахеи осторожно рассекают ножницами. При наличии фистулы между верхним сегментом и трахеей ее пересекают и образовавшиеся в трахее и пищеводе дефекты ушивают двухрядным непрерывным краевым швом атравматичными иглами.

Во избежание растяжения желудка воздухом и поступления желудочного содержимого в дыхательные пути через нижний трахео-пищеводный свищ Д. Е. Бабляк (1974) рекомендует начинать выделение не верхнего, а нижнего сегмента пищевода.

Затем находят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное расположение блуждающего нерва. Его отстраняют кнутри; пищевод сравнительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на держалку (тонкая полоска резины). Нижний сегмент пищевода мобилизуют на небольшом протяжении (2—2,5 см), так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Непосредственно у места сообщения с трахеей пищевод перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Культи обрабатывают настойкой йода.

Концы нити на короткой культе пищевода (у трахеи) отсекают. Дополнительного ушивания свища трахеи обычно не требуется. Только широкий просвет (больше 5 мм) является показанием к наложению на культю одно- или двухрядного непрерывного шва. Вторую нить на свободном нижнем конце пищевода временно используют как держалку. Мобилизованные отрезки пищевода подтягивают друг к другу за держалки. Если концы их свободно заходят друг за друга (что возможно при диастазе до 1,5 см), приступают к созданию анастомоза.

Если свободные концы пищевода не соприкасаются без значительного натяжения, некоторые хирурги предпринимают дополнительную мобилизацию дистального сегмента до диафрагмы, рассекают ее и выводят в полость плевры и желудок. При этом лигируют и пересекают левую желудочную артерию, так как подтягивание желудка может осложниться тяжелым кровотечением из-за разрыва сосуда.

Нами в 1957—1958 гг. были произведены операции выведения желудка в плевральную полость. Дети умерли в первые дни после вмешательства в связи с дыхательной недостаточностью и частичным некрозом нижнего сегмента пищевода. В дальнейшем мы отказались от этой методики, предпочитая двухмоментную операцию.

Техника наложения внутригрудинного прямого анастомоза

Создание анастомоза является наиболее трудной частью операции. Затруднения возникают не только в связи с большим диастазом между отрезками пищевода, но зависят также и от ширины просвета дистального сегмента. Чем уже его просвет, тем труднее наложение швов, больше вероятности их прорезывания и возникновения сужения места анастомоза в послеоперационном периоде. По нашим данным, наиболее часто просвет дистального сегмента имеет ширину до 0,5 см.

В связи с многообразием анатомических вариантов при атрезии применяют различные методы прямого анастомоза. Для наложения швов пользуются атравматичными иглами. Haight и Towsley (1943) рекомендуют осуществлять первичный анастомоз путем соединения отрезков пищевода по типу конец в конец. Первый ряд отдельных шелковых швов накладывают через все слои нижнего конца пищевода и слизистую оболочку верхнего сегмента. Второй ряд швов проводят через мышечный слой обоих сегментов пищевода. Наибольшая трудность этого метода состоит в наложении первого ряда швов на крайне тонкие и нежные ткани, которые прорезываются при самом ничтожном натяжении. Этот анастомоз применяют отри небольшом диастазе между отрезками пищевода и широком нижнем сегменте.

Daniel (1944) предложил соединять оба конца пищевода специальными швами типа обвивных. Четыре пары таких нитей, наложенных симметрично на оба сегмента пищевода, вначале служат как держалки, за которые подтягивают концы пищевода. После сближения их краев соответствующие нити связывают. При завязывании швов края пищевода вворачиваются внутрь.


Схема операции по Даниэлю

Анастомоз укрепляют вторым рядом отдельным шелковых швов. Швы Ледда дают возможность накладывать анастомоз при некотором натяжении, без опасения прорезать нитями нежные ткани органа.
Gorss и Scott (1946) разработали методику косого анастомоза пищевода, которая значительно уменьшает возможность образования структуры в месте сшивания. Для наложения анастомоза применяют швы Ледда, а второй ряд укрепляют отдельными шелковыми швами.

Ten Kate (1952) внес оригинальное дополнение к технике наложения анастомоза. При наличии диастаза между концами пищевода автор уменьшает натяжение путем удлинения верхнего сегмента. Для этого на вершине слепого мешка образуют дугообразный лоскут, который отворачивают книзу и затем ушивают в виде трубки над дистальным, более узким сегментом. При этом методе в послеоперационном периоде возможно нарушение проходимости анастомоза из-за рубцовых изменений в суженном отделе пищевода.

Нами в клинике разработан и применяется с 1956 г. несколько иной способ удлинения сегментов пищевода.

На боковых поверхностях центрального отрезка пищевода, на расстоянии приблизительно 0,7 см от его вершины, накладывают 1-й и 2-й швы, захватывая каждой нитью 2—3 раза только мышечный слой пищевода (обвивной шов). Свободные концы умазанных нитей временно служат держалками, вытягиванием за которые полностью удается избежать травматизации пищевода инструментами. Шов 3-й накладывают по передней поверхности на 0,5 ом выше боковых швов, а 4-й также по передней поверхности, но несколько ниже предыдущего. Между 3-м и 4-м швом проводят дугообразный разрез, образуя лоскут диаметром 0,5—0,7 см из всех слоев стенки пищевода. Основание лоскута приходится на вершине центрального сегмента пищевода.

Шов 4-й остается на образованном лоскуте, а когда последний отворачивают книзу, он оказывается на задней поверхности пищевода. Швы 5-й и 6-й накладывают на нижний сегмент пищевода с обеих его сторон, отступя от вершины мобилизованного конца на 0,5—0,7 см. Эти швы временно служат держалками. Затем нижний сегмент рассекают между 5-м и 6-м швом по задней поверхности продольно от вершины книзу. Длина разреза должна быть около 1—1,5 см. Шов 7-й накладывают у верхнего края передней поверхности нижнего сегмента пищевода. Последний, 8-й шов, создают на задней поверхности у конца продольного разреза. Рассеченную часть нижнего сегмента распластывают, края его закругляют.

Катетер, который до начала операции вводят через нос в верхний сегмент пищевода, продвигают далее через образованное отверстие в нижний отрезок и желудок. Над катетером связывают соответствующие нити-держалки, сначала задние, а затем боковые и передние. Таким образом создают первый ряд швов анастомоза. Второй ряд швов анастомоза образуют отдельными шелковыми нитями, которые особенно внимательно следует накладывать на задней поверхности пищевода. После завершения второго ряда швов анастомоз можно считать законченным. Катетер оставляют в пищеводе на 1—2 сут для кормления ребенка, а затем удаляют.

Д. Е. Бабляк (1974) рекомендует прибегать к наложению однорядного шва, так как, по его данным, второй ряд швов не только не гарантирует прочности анастомоза, но ведет к ухудшению кровообращения в области анастомоза. Задняя полуокружность анастомоза формируется при помощи узловых швов с узелками, выходящими в просвет пищевода, а передняя— с узелками наружу. При этом способе более узкий дистальный сегмент пищевода как бы растягивается по окружности верхнего. Для швов используются атравматичные иглы с синтетической нитью № 3/0 или № 4/0.

В тех случаях, когда при операции выясняется, что отрезки пищевода соприкасаются без натяжения или заходят друг за друга, мы пользуемся наиболее простым анастомозом конец в бок. После мобилизации, перевязки и отсечения от трахеи нижний сегмент пищевода подшивают через мышечные слои задней поверхности на протяжении 0,8—1,2 см непрерывным шелковым швом к вершине (концу) расширенного верхнего сегмента, образуя 1-й ряд швов задней губы будущего анастомоза.


Схема операции методом конец в бок

Вскрывают (0,5—0,7 см) просвет обоих сегментов пищевода, отступя на 1—2 мм от линии шва, и накладывают второй ряд краевых шелковых швов задней губы анастомоза. Через образованные отверстия проводят катетер из верхнего сегмента в нижний до желудка. Переднюю губу анастомоза образуют над катетером двухрядным непрерывным шелковым швом: первый ряд (краевой) — через все слои пищевода, второй — через мышечные слои обоих отрезков.

Нами оперировано по описанной методике 32 ребенка. Среди 14 выздоровевших проверка отдаленных результатов показала у всех нормальную проходимость пищевода.

В последние годы в клинике используется механический шов отрезков пищевода специальным сшивающим аппаратом НИИХАИ (В. Д. Тихомирова). Применение механического шва значительно сокращает время операции и упрощает технику создания анастомоза. Противопоказанием является значительный диастаз между сегментами и резкое недоразвитие дистального отрезка пищевода.

Техника наложения прямого анастомоза пищевода с помощью сшивающего аппарата

После выделения и мобилизации сегментов пищевода, пересечения и ушивания трахео-пищеводного свища убеждаются в возможности создания анастомоза (диастаз между сегментами не превышает 1,5 см). Затем на край нижнего сегмента пищевода накладывают обвивной шов, не затягивая его.

Перед наложением анастомоза хирург тщательно готовит и проверяет аппарат.
Упорную головку отсоединяют от стержня и отделяют от аппарата; заостренный конец стержня убирают внутрь корпуса и закрепляют в таком положении фиксатором. Проверив зарядку аппарата, подвижную рукоятку отводят в исходное положение и закрывают предохранитель. В таком положении аппарат осторожно вводят через рот в верхний сегмент. Открыв фиксатор, продвигают стержень вперед, прокалывая им стенку слепого конца пищевода. Затем оливу навинчивают на стержень, вращая его при этом за пуговку, и погружают в нижний сегмент, который укрепляют над оливой, завязывая ранее наложенный обвивной шов; нить отсекают. Подтягивая стержень в корпус, приводят в соприкосновение нижний и верхний сегменты, закрепив это положение фиксатором с зазором 0,7 или 1,2 мм (в зависимости от толщины сшиваемых стенок пищевода). Открыв предохранитель плавным нажатием подвижной рукоятки, прошивают пищевод скобками. При этом происходит высечение участков нижнего и верхнего ceгментов, образующее просвет созданного анастомоза. Далее, возвратив рукоятку в исходное положение и закрыв предохранитель поворотом фиксатора, освобождают стержень и продвигают упорную головку в нижний сегмент на 0,5—1 см, а затем осторожно проводят вперед за линию анастомоза и конец корпуса аппарата. Только после этого, вплотную сомкнув упорную головку с корпусом, аппарат осторожно извлекают из пищевода. Необходимо, чтобы удаление аппарата проводилось строго по продольной оси пищевода под контролем глаза. Линию анастомоза можно укрепить 3—4 швами а травматической иглой или связав ранее наложенные швы-держалки.

По завершении наложения анастомоза удаляют из пищевода введенный ранее катетер и через нос ребенка в желудок проводят тонкую полиэтиленовую трубку для последующего литания. Медиастинальную плевру ушивают над пищеводом и грудную клетку послойно закрывают наглухо. Одновременно легкие расправляют аппаратом для эндотрахеального наркоза. С помощью контрольной рентгенограммы выделяют степень расправления легкого на стороне операции.

При наличии пневмоторакса производят пункцию плевры и воздух отсасывают шприцем. В 1964— 1965 гг. Howard с целью удлинения верхнего сегмента пищевода рекомендовал прибегать к предварительному его бужированию. Эту методику с успехом применили Voung (1967), Woolley (1969), Ferguson (1970), Д. Е. Бабляк (1974). Бужирование производится в течение 3—4 нед, после чего выполняется повторная операция (первая операция направлена на разделение трахео-пищеводното свища).

До 1961 г. в клинике первый этап двухмоментной операции был проведен 4 новорожденным. Желудочный свищ у них был образован по методике, рекомендуемой Martin (1959), Hoeder и Gross (1960) и другими авторами. Первую неделю состояние оперированных детей оставалось вполне удовлетворительным, но с 8—10-го дня гастростомическое отверстие начало расширяться. Постепенно кормление через желудочный свищ стало невозможным, так как вся вводимая жидкость вытекала вокруг катетера. Оперированные умерли от истощения через I—IV2 мес, несмотря на парентеральное мигание и применение различных обтураторов.

Для предупреждения указанных осложнений нами разработана новая методика операции — эзофагостомия дистального сегмента пищевода с выведением его на переднюю брюшную стенку. Поступающее через эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. Оперированные нами новорожденные хорошо развиваются.

Техника операции двойной эзофагостомии по Баирову

Оперативный доступ к пищеводу осуществляют трансплевральным путем. После введения 0,25% раствора новокаина рассекают медиастинальную плевру от купола до диафрагмы. Убедившись, что создание прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сегментов пищевода.

Вначале выделяют верхний сегмент на возможно большем протяжении. При наличии трахеального свища его пересекают и образовавшееся отверстие в пищеводе и трахее ушивают непрерывным краевым швом. Затем мобилизуют нижний сегмент, перевязывают его у трахеи и пересекают между двумя лигатурами. На короткую культю у трахеи накладывают несколько отдельных шелковых швов. Блуждающий нерв отстраняют кнутри и пищевод осторожно выделяют до диафрагмы.

Тупым путем (раскрывая введенный зажим Пеана) расширяют пищеводное отверстие, подтягивают желудок и рассекают вокруг кардиального отдела листок брюшины (беречь блуждающий нерв!). После этого ребенка поворачивают на спину и производят верхнюю лапаротомию правым парамедиальным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие. В эпогастральной области слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои стенки брюшной полости.

В образованное отверстие проводят мобилизованный пищевод таким образом, чтобы он возвышался над кожей не менее чем на 1 см. Стенку его изнутри фиксируют несколькими швами к брюшине, снаружи подшивают к коже. В желудок через выведенный пищевод вставляют топкую резиновую трубку, которую фиксируют шелковой нитью, завязанной вокруг выступающей части пищевода. Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо. Операцию заканчивают выведением верхнего сегмента пищевода.

Техника операции верхней эзофагостомии

Под лопатку ребенку подгладывают тонкий валик (свернутую пеленку). Голоду поворачивают направо. Разрез кожи длиной 1—1,5 проводят над ключицей слева у внутреннего края кивательной мышцы. Рассекают поверхностную факцию и расслаивают ткани до пищевода (последний обнаруживают по введенному в него до операции катетеру). Изогнутым концом диссектора обходят пищевод, мобилизуют в дистальном направлении и слепой конец выводят в рану. Несколькими (4—5) отдельными швами (атравматичной иглой) стенку пищевода по окружности фиксируют в глубине раны к мышцам шеи. Затем просвет пищевода вскрывают, отсекая его, и края через все слои подшивают к коже.

Второй этап операции — образование пищевода из кишки — проводят в возрасте 2—5 лет, когда ребенок достаточно окрепнет (Nekelle; Clowes, 1960; Bettex, 1961; Hopkius, Zwieen, 1963).

Послеоперационное ведение больного

Успех операции во многом зависит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хирургического вмешательства необходимы индивидуальный сестринский паст и постоянный контроль врача. В палате ребенка укладывают в обогреваемый кювез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород. Назначают сердечные средства, антибиотики, витамины К, С, группы В, токи УВЧ на грудь. Через 24 ч поеме операции проводят контрольную рентгенограмму грудной полости. Наличие жидкости или газа на стороне операции является показанием к функции плевральной полости, которую проводят в седьмое межреберье по заднемышечной линии.

В первые часы после операции у ребенка может прогрессировать дыхательная недостаточность. Мы наблюдали подобное раннее осложнение у 4 детей, которым потребовались срочная интубация и проведение вспомогательного дыхания после отсасывания слизи из трахеи. В таких случаях через несколько часов состояние ребенка обычно улучшается и можно удалить трубку из трахеи. Повторно интубацию после создания анастомоза следует проводить с большой осторожностью: ошибочное введение трубки вместо трахеи в пищевод грозит разрывом швов анастомоза.

В последние годы в комплекс послеоперационных лечебных мероприятий, направленных на борьбу с пневмонией, мы включаем санацию трахео-бронхиального дерева путем повторных ларингоскопии, отсасывания секрета и введения антибиотиков. Процедуры проводят опытные анестезиологи с большой осторожностью, что предупреждает возможную травму пищевода. Ларингоскопию делают без анестезии и без миорелаксантов.

В полость рта новорожденного вводят ларингоскоп, поднимают надгортанник и на вдохе через зияющую голосовую щель быстро вводят полиэтиленовую трубку. Через нее отсасывают секрет из трахеи и бронхов и вводят антибиотики. Эту процедуру проводят ежедневно 1—2 раза, руководствуясь клинико-рентгенологическим состоянием легких. Санацию дыхательных путей можно производить с помощью дыхательного бронхоскопа. Однако эта манипуляция более травматична, чем прямая ларингоскопия.

Мы считаем, что отек голосовых связок или стойкое затруднение дыхания являются показанием к неотложному проведению трахеостомии.

Техника трахеостомии

Разрез кожи производят точно по средней линии от уровня перстневидного хряща книзу от яремной вырезки. Подкожную клетчатку и белую линию шеи рассекают между двумя пинцетами на длину разреза кожи. Затем тупо разделяют грудино-подъязычные мышцы и продольными движениями сомкнутого глазного пинцета отодвигают кверху перешеек щитовидной железы и книзу вилочковую железу, обнажая трахею. Мягкие ткани раздвигают тупыми крючками и приступают к горлосечению. Вкалывают по обе стороны от средней линии по острому однозубому крючку, которыми фиксируют трахею.

В нижнюю часть обнаженной трахеи вкалывают остроконечный острый скальпель и рассекают два кольца. Отверстие в трахее расширяют глазными пинцетами или очень узким трахеорасширителем. В просвет дыхательного горла осторожно вводят трахеостомическую трубку самых малых размеров. Между щитком трубки и раной прокладывают марлевую салфетку. Трубку фиксируют при помощи заранее вдетых марлевых тесемок, которые завязывают на задней поверхности шеи.

После введения трахеостомической трубки и отсасывания через нее слизи дыхание ребенка обычно становится ровным и более глубоким. Через трахеостомическую трубку постоянно дают увлажненный кислород. При необходимости проводят вспомогательное дыхание, используя специальный аппарат для искусственного дыхания или наркозный аппарат.

Необходимость в трахеостомии возникает сравнительно редко, но при наличии показаний надо выполнять ее без задержки.

Трубку из трахеи удаляют спустя 2—4 дня, после того как ликвидируются послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы. Рана на шее самостоятельно закрывается в течение 4—7 дней.

Кроме обычной трахеостомии, можно использовать пункционный метод дренирования трахеи.

Техника пункционной трахеостомии

Положение ребенка па спине. Под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают. В расширенный промежуток между хрящевыми кольцами трахеи ниже перстневидного хряща вкладывают толстую инъекционную иглу (имеющую почти горизонтальный срез). Через нее в дыхательное горло проводят тонкую полиэтиленовую трубку. Иглу извлекают, оставляя в трахее трубку, и фиксируют ее к коже липким пластырем. Через эту трубку отсасывают по трахее слизь, вводят по показаниям антибиотики. Трубку можно оставлять в дыхательном горле на 4—5 дней.

В послеоперационном периоде очень важен правильный расчет количества жидкости, необходимого для парентерального введения ребенку. Многие авторы предупреждают, что опасность таится в излишнем ее введении, так как перегрузка венозной системы питающими растворами ведет к отеку легких, ухудшению общего состояния ребенка, а в ряде случаев является причиной его смерти.

Некоторые хирурги для питания ребенка после наложения прямого анастомоза на 9—15-й день образуют свищ желудка. Мы не прибегали к этой добавочной операции. Все оперированные в клинике дети после восстановления непрерывности пищевода получали в первые сутки парентеральное питание. Жидкость (5% раствор глюкозы) вводят капельно внутривенно. Для предупреждения тромбирования и воспаления вены вместо металлической канюли лучше пользоваться тонкой фторопластовой трубочкой.

В последние годы для кормления ребенка после операции мы проводим в желудок через нос и пищевод тонкую (0,1 см) полиэтиленовую трубочку. Это позволяет назначать ребенку грудное молоко уже через сутки после вмешательства.

Кормление проводят через 2 ч (10 раз) очень медленно, постоянно подогревая молоко (раствор глюкозы). Количество жидкости до 8—9-го дня высчитывают по формуле Финкельштейна: X (70—80), где X — суточное количество молока, и — день жизни ребенка после операции (при весе ниже 3200 г пользуются коэффициентом 70, а при большем весе — 80).

Кормить ребенка через зонд следует в вертикальном положении, что предупреждает регургитацию жидкости через зияющий кардиальный жом. При неосложненном течении зонд удаляют на 8—9-й день.

Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют путем рентгенологического обследования с йодолиполом.

Отсутствие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начинать кормление через рот из рожка или с ложечки. В первое кормление ребенку дают 10—20 мл 5% глюкозы, а затем грудное молоко в половинной дозе того количества, которое новорожденный получал при кормлении через зонд. В последующие дни при каждом кормлении количество молока увеличивают ежедневно на 10—15 мл, доводя его до нормы по возрасту и весу ребенка.

Дефицит жидкости компенсируют парентерально дробным введением глюкозы, физиологического раствора, плазмы, альбумина (30—50 мл 1— 2 раза в сутки). Это позволяет избежать заметного падения веса новорожденного.

На 10—14-й день ребенка прикладывают к груди сначала на 5 мин и проводят контрольное взвешивание. Докармливают ребенка из рожка. В этот период необходимое количество пищи рассчитывают, исходя из веса новорожденного: оно должно колебаться между 1/5 и 1/6 его веса (А. Ф. Тур, 1955). Постепенно увеличивают время прикладывания к груди и в начале 4-й недели переходят на 7-кратное кормление. Выписывают ребенка домой после того, как наступает стойкое прибавление в весе, обычно к концу месяца.

Наиболее тяжелым осложнением послеоперационного периода следует считать несостоятельность швов анастомоза, что, по данным литературы, наблюдается у 10—20% оперированных. Возникающий медиастинит и плеврит обычно заканчиваются летально, несмотря на дренирование средостения и полости плевры (7 наших наблюдений).

В ряде случаев после создания прямого анастомоза наступает реканализация трахео-пищеводного свища, которая проявляется резкими приступами кашля при каждой попытке кормления через рот. Осложнение распознается во время исследования пищевода с контрастным веществом (йодолипол затекает в трахею). Окончательный диагноз устанавливается путем трахеобронхоскопии, производимой под наркозом. Лечение проводят путем дренирования средостения (при наличии медиастинита) или повторной операции после стихания воспалительных изменений и окончательного формирования свищевого хода. Иногда реканализация сочетается со стенозом в области анастомоза.

У части детей спустя 1,5—2 мес после операции появляется грубый кашель, который связан с образованием спаек и рубцов в области анастомоза и трахеи. Проведение рассасывающей физиотерапии помогает избавиться от этого позднего осложнения, которое ликвидируется обычно в возрасте 5—6 мес. В это время может возникнуть изолированное сужение пищевода в области анастомоза, которое встречается у 36—50% больных (Gross e. а., 1960).

Лечение указанного осложнения обычно не вызывает затруднений; несколько сеансов бужирования (под контролем эзофагоскопии) приводят к выздоровлению. В редких случаях консервативные мероприятия оказываются безуспешными, что является показанием к повторной торакотомии и пластике суженного отдела пищевода.

Послеоперационное ведение ребенка, которому произведена первая часть двухэтапной пластики пищевода, имеет некоторые отличия в связи с возможностью питания через эзофагостомическое отверстие.

Незначительные размеры желудка новорожденного, нарушение его моторной функции из-за травмы во время создания свища требуют дробного кормления с постепенным увеличением количества вводимой жидкости.

Ниже приводится примерная схема кормления ребенка после первого этапа двухмоментной операции.
1-й день через желудочный свищ по 3 мл 10 раз

2-й день — по 7 мл 10 раз
3-й день — по 15 мл 10 раз
5-й день — по 25 мл 10 раз
6-й день — по 30 мл 10 раз

Примечание. Остальное необходимое количество жидкости вводят парентерально.

С 7-го дня после операции желудок увеличивается настолько, что через эзофагостомическое отверстие можно очень медленно вводить до 40— 45 мл жидкости (1/3 общего количества жидкости восполняют грудным молоком и 0,25—5% раствором глюкозы). С 10-го дня переходят на 7-разовое кормление с нормальными по объему дозировками.

В первые 2 нед после вмешательства необходим тщательный уход за свищами на шее и передней грудной стенке. Последний особенно нуждается в частой смене повязок, обработке кожи жировыми антисептическими пастами, ультрафиолетовом облучении.

Выписывают детей из стационара после того, как устанавливается стойкая прибавка в весе (на 5—6-й неделе). Дальнейшее наблюдение за ребенком ведут амбулаторно хирург и педиатр. Профилактические осмотры необходимо проводить 2—3 раза в месяц до направления ребенка на второй этап операции — создание искусственного пищевода.

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ. ВАЖНЕЙШИЕ АСПЕКТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

Среди многочисленных аномалий развития пищевода особый интерес представляет врожденная непроходимость пищевода, обусловленная его атрезией. Данная патология нередко является причиной гибели новорожденного ребенка, поскольку диагностика данного заболевания, без определенной базы знаний, представляет собой некоторые трудности. Без срочного оперативного вмешательства атрезия пищевода является непосредственной угрозой для жизни ребенка в первые дни жизни.

Исторический очерк. Впервые такая аномалия развития пищевода была описана Thomas Gibson в 1696 году. Он очень четко и дотошно изложил клиническую и патологоанатомическую картину порока. Из его работ по сей день имеет огромную ценность фраза: «кажется, что ребенок очень хочет есть и с жадностью хватает ртом все, что дают ему, но когда собирается прогло­тить, то пища как будто наталкивается на препят­ствие и не проходит внутрь, а возвращается через рот и нос, при этом ребенок впадает в состояние, подобное судорожному припадку» [1, с. 282].

Спустя почти 150 лет, Thomas Hill (1839 г.) описывает случай непроходимости пищевода у новорожденного ребенка, который умер в течении первых часов жизни. Впервые в 1888 году лондонский хирург Charles Stiles внедрил метод хирургической коррекции по восстановлению проходимости пищевода при его атрезии, разобщив трахеопищеводный свищ [8, с. 25].

На протяжении долгого времени диагностика и хирургическое лечение атрезии пищевода являлись казуистическими, а исследования часто ограничивались лишь описанием отдельных примеров успешного лечения. Лишь в 1939 году Leven и Ladd, вне зависимости друг от друга, получили единичные успешные случаи прооперированных детей с врожденной непроходимостью пищевода, а в 1941 году Haight и Towsley впервые успешно прооперировали ребенка с АП радикально. С тех пор количество сообщений о благоприятном исходе хирургического лечения порока постепенно увеличивалось (Hofmann, 1960; Sanderung, 1960; Richardson, 1963 и др.). Впервые в нашей стране успешное разобщение трахеопищеводного свища произвел И.М. Раков в 1949 году [8, с. 26]

Этиология и патогенез. В норме после 19-го дня гестации происходит отделение дорсальной части кишки (пищевод) от вентральной (трахея) в области карины, распространяясь в головном направлении. Прерывание разделения пищевода и трахеи при несоответствии скорости роста или по каким-либо другим причинам, к 32 дню гестации образуется порок развития пищевода с формированием трахеопищеводного свища [5, с. 192]. Из-за нарушения пассажа пищи по пищеводу антенатально не формируются координированные перистальтические движения пищевода, вследствие чего нарушается развитие глотательного рефлекса. По мнению Grunewald и ряда других авторов, причиной развития атрезии пищевода является первоначально сформировавшийся трахеопищеводный свищ [1, с. 283]. Перерастяжение желудка воздухом, обусловленное наличием прямого сообщения между трахеей и пищеводом в дистальном отделе, имеет наиболее важное значение, так как оно непременно ведет к развитию ателектазов в базальных отделах легких из-за ограниченного движения диафрагмы. Такое состояние в свою очередь может осложниться аспирацией желудочного содержимого и развитием аспирационной бактериальной пневмонии.

Классификация. Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ могут встречаться как изолированные пороки развития, но наиболее часто наблюдается комбинированная аномалия.

 

Рисунок 1. Виды атрезий пищевода [12, с. 818]

 

A) Изолированная атрезия пищевода (10 %) – характеризуется большим диастазом (> 1.5 см) между пищеводной трубкой и желудком, отсутствием трахеально-пищеводного свища;

B) Атрезия пищевода с проксимально расположенной трахеопищеводной фистулой (1%) – верхний сегмент пищевода образует трахеально-пищеводный свищ, а нижний заканчивается слепо;

C) Атрезия пищевода с дистально расположенной трахеопищеводной фистулой (77 %) – верхний сегмент пищевода заканчивается слепо, а нижний образует трахеально-пищеводный свищ;

D) Атрезия пищевода с проксимальной и дистальной трахеопищеводной фистулой (2 %) – верхний и нижний сегменты пищевода соединены с трахеей в двух отдельных местах;

E) Трахеопищеводный свищ без атрезии пищевода (10 %) – характеризуется наличием аномального соединения пищевода и трахеи, нарушения проходимости пищевода нет [7, с. 7-8].

Таким образом, можно выделить 3 основных формы порока:

- Атрезия пищевода без свища;

- Атрезия пищевода с трахеально-пищеводным свищем;

- Врожденный трахеально-пищеводный свищ без атрезии.

Клиническая картина и диагностика. Первый симптом, при котором врач должен насторожиться и предположить врожденную непроходимость пищевода, это обильное пенистое слюнотечение (симптом «мыльных пузырей») изо рта и носа, которое ребенок не может проглотить. К сожалению, даже в современном мире, в родильных домах не всегда придают должное внимание данному симптому. Если поставить диагноз до первого кормления ребенка, это значительно облегчит течение аспирационной пневмонии [3, с. 57]. Подозрение на атрезию пищевода должно усилиться, если при попытке отсасывания слизи последняя продолжает быстро накапливаться и выделяться изо рта и носа в большом количестве. При наличии трахеально-пищеводного свища аускультативно в легких выслушивается множество влажных разнокалиберных хрипов на различных уровнях. К концу 1-ого дня после рождения ребенка отчетливо выявляется характерная симптоматика нарушения дыхания (кашель, одышка, цианоз) [4, с. 51].

На сегодня наиболее достоверным признаком атрезии пищевода антенатально является дилатированный и гипертрофированный проксимальный сегмент пищевода при УЗ исследовании. Во время акта глотания околоплодной жидкости, который совершает эмбрион, визуализируется расширенный слепой мешковидный конец пищевода, который будет свидетельствовать о наличии порока.

После рождения диагноз уточняют при помощи катетеризации пищевода тонкой трубкой с атравматичным закругленным концом. Зонд вводят через нос на глубину 6-10 см. При атрезии пищевода дальнейшее введение зонда окажется невозможным. Не исключено заворачивание зонда и выход его конца через нос или рот. Проведение «пробы Элефанта» так же является необходимым для постановки диагноза. Для этого вводят катетер до упора в слепой конец пищевода и шприцем под давлением вводят воздух. При наличии атрезии он с шумом выходит из носоглотки.

У детей со свищевыми формами атрезии о длине диастаза между проксимальным и дистальным концами пищевода можно судить по боковой рентгенограмме. Использование для диагностики рентгенконтрастных веществ, в особенности бариевой смеси, крайне нежелательно из-за высокого риска развития аспирационной пневмонии. Некоторые хирурги считают, что бронхоскопия показана всем новорожденным с атрезией пищевода непосредственно на операционном столе перед хирургической коррекцией (для выявления проксимально расположенной трахеопищеводной фистулы и трахеомаляции).

Окончательный диагноз подтверждается рентгенологически. При введении рентгенконтрастного катетера до упора, на обзорной рентгенограмме будет отчетливо виден слепой расширенный мешковидный конец пищевода. Возможно обнаружение воздуха в желудке и кишечнике – это указывает на наличие дистально расположенного трахеопищеводного свища.

Стоит отметить, что немаловажным фактором является наличие почти у 60 % новорожденных детей с АП и ТПС сопутствующих аномалий развития, 6-10 % из которых носит генетический характер. Так, в 1973 году была описана ассоциация VACTERL+hydrocephalus (V = позвоночные аномалии, A = анальная атрезия, C = кардиальные пороки, T = трахеопищеводный свищ, E = атрезия пищевода, R = почечные аномалии, L = аномалии конечностей) [1, с. 285]. При наличии у ребенка одной из аномалий, входящих в данную ассоциацию, следует подозревать и искать другие пороки развития.

Лечение. Консервативное лечение исключено. Срочное хирургическое вмешательство должно проводиться в самые короткие сроки при стабильном кардиореспираторном статусе и нормализации диуреза. Длительность предоперационной подготовки может варьировать от нескольких часов до нескольких суток – в зависимости от степени выраженности аспирационной пневмонии. Новорожденным, масса тела которых менее 1500 гр., производят «нетипичную» многоэтапную операцию: отсроченный анастомоз с предварительной перевязкой трахеопищеводного свища [2, с. 22].

В настоящее время используется два способа хирургической коррекции атрезии пищевода: торакотомия (открытый способ) и торакоскопический.

Техника оперативного вмешательства при атрезии пищевода с трахеопищеводной фистулой сводится к следующим этапам:

  1. выделение и разобщение трахеопищеводной фистулы;
  2. мобилизация дистального и проксимального отделов пищевода;
  3. наложение первичного анастомоза (при диастазе <1.5 см)

При невозможности создания первичного анастомоза из-за наличия непреодолимого диастаза между дистальным и проксимальным отделами пищевода, операцию завершают разобщением и перевязкой ТПС и наложением гастростомы.

При «чистой» атрезии пищевода без ТПС со значительным диастазом оправдано выполнение этапной хирургической коррекции порока (наложением эзофаго- или гастростомы с последующим созданием отсроченного анастомоза).

При изолированном трахеопищеводном свище без атрезии пищевода операция заключается в мобилизации, перевязке и пересечении соустья. В зависимости от расположения фистулы операцию проводят правосторонним шейным доступом (при низком расположении ТПС), открытым или эндоскопическим способами.

На 6-7 сутки после оперативного вмешательства проводят рентгенологический контроль с водорастворимым контрастным веществом для исключения несостоятельности анастомоза. При благоприятном течении послеоперационного периода начинают кормление через рот и проводят терапию, направленную на лечение желудочно-пищеводного рефлюкса на 3-4 неделе. После оценивают функцию пищевода и диаметр анастомоза [6, с. 261].

 

Список литературы:

  1. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия, том 1. – СПб., Хардфорд, 1996. – 384с.
  2. Бабляк Д. Е. Хирургическое лечение врожденной атрезии пищевода. Л., 1974. – 32с.
  3. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей: руководство для врачей. – СПб.: Питер Пресс, 1997. – 464с.
  4. Биезинь А. П. Диагностика хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полостей у детей, 1971. – 292с.
  5. Бычков В. А., Манжос П. И., Городова А. В. Основные вопросы хирургии детского возраста: Учебное пособие. – М.: из-во РУДН, 2011. – 329с.
  6. Исаков Ю. Ф., Дронов А. Ф. Детская хирургия: национальное руководство – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1168с.
  7. Клинические рекомендации. Атрезия пищевода у детей. // Российская ассоциация детских хирургов. 2016. – 36с.
  8. Новожилов В.А., Иванов В.О., Козлов Ю.А. и др. Использование эндоскопии для диагностики диастаза между отрезками пищевода при бессвищевой атрезии. // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: сб. науч. трудов. Иркутск, 2000. с. 161-164.
  9. Паршин В. Д., Русаков М. А., Паршин В. В. Хирургия трахеопищеводного свища под редакцией В. Д. Паршина. – М.: Альди-Принт, 2016. – 264с.
  10. Стручков В. И., Пугачев А. Г. М. Детская торакальная хирургия. «Медицина», 1975. – 560с.
  11. Bax N. M., Van der Zee, D.C. Thoracoscopic repair of esophageal atresia with distal fistula // Surg. Endosc. 2003. - Vol. 17, №7.-P. 1065-67.
  12. Dahnert, Wolfgang. Radiology Review Manual, 6th Edition, 2007. – 1135с.
  13. Levin, N.L. Congenital atresia of the esophagus with tracheoesophagea fistula / N.L. Levin // J. Thor. Cardiovasc. Surg. 1941. -Vol. 10.-P. 648-657.
  14. Pulmonary aspiration because of gastroesophageal reflux / B. Chernow et al. // Dig. Dis. Sci. 1979. - Vol. 24. - P. 839-844.
  15. Puri P., Hollwarth M.E. Pediatric Surgery. Springer, Berlin, Heidelberg, 2006. – P. 43-62.
  16. Two cases of congenital cardiac anomaly associated with esophageal atresia / Satoh Y. et al. // Japan J. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 45, № 5. -P. 424-427.
  17. Usui, N. Anomalies of the tracheoobronchial tree in patients with esophageal atresia / N. Usui // J. Pediatr. Surg. 1996. - Vol. 31, № 2. - P. 258-263.

sibac.info

Атрезия пищевода у детей. Послеоперационное ведение больного

Успех операции во многом зависит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хирургического вмешательства необходимы индивидуальный сестринский паст и постоянный контроль врача. В палате ребенка укладывают в обогреваемый кювез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород.

Назначают сердечные средства, антибиотики, витамины К, С, группы В, токи УВЧ на грудь. Через 24 ч поеме операции проводят контрольную рентгенограмму грудной полости. Наличие жидкости или газа на стороне операции является показанием к функции плевральной полости, которую проводят в седьмое межреберье по заднемышечной линии.

В первые часы после операции у ребенка может прогрессировать дыхательная недостаточность. Мы наблюдали подобное раннее осложнение у 4 детей, которым потребовались срочная интубация и проведение вспомогательного дыхания после отсасывания слизи из трахеи. В таких случаях через несколько часов состояние ребенка обычно улучшается и можно удалить трубку из трахеи. Повторно интубацию после создания анастомоза следует проводить с большой осторожностью: ошибочное введение трубки вместо трахеи в пищевод грозит разрывом швов анастомоза.

В последние годы в комплекс послеоперационных лечебных мероприятий, направленных на борьбу с пневмонией, мы включаем санацию трахео-бронхиального дерева путем повторных ларингоскопии, отсасывания секрета и введения антибиотиков. Процедуры проводят опытные анестезиологи с большой осторожностью, что предупреждает возможную травму пищевода. Ларингоскопию делают без анестезии и без миорелаксантов.

В полость рта новорожденного вводят ларингоскоп, поднимают надгортанник и на вдохе через зияющую голосовую щель быстро вводят полиэтиленовую трубку. Через нее отсасывают секрет из трахеи и бронхов и вводят антибиотики. Эту процедуру проводят ежедневно 1—2 раза, руководствуясь клинико-рентгенологическим состоянием легких. Санацию дыхательных путей можно производить с помощью дыхательного бронхоскопа. Однако эта манипуляция более травматична, чем прямая ларингоскопия.

Мы считаем, что отек голосовых связок или стойкое затруднение дыхания являются показанием к неотложному проведению трахеостомии.

Техника трахеостомии

Разрез кожи производят точно по средней линии от уровня перстневидного хряща книзу от яремной вырезки. Подкожную клетчатку и белую линию шеи рассекают между двумя пинцетами на длину разреза кожи. Затем тупо разделяют грудино-подъязычные мышцы и продольными движениями сомкнутого глазного пинцета отодвигают кверху перешеек щитовидной железы и книзу вилочковую железу, обнажая трахею. Мягкие ткани раздвигают тупыми крючками и приступают к горлосечению. Вкалывают по обе стороны от средней линии по острому однозубому крючку, которыми фиксируют трахею.

В нижнюю часть обнаженной трахеи вкалывают остроконечный острый скальпель и рассекают два кольца. Отверстие в трахее расширяют глазными пинцетами или очень узким трахеорасширителем. В просвет дыхательного горла осторожно вводят трахеостомическую трубку самых малых размеров. Между щитком трубки и раной прокладывают марлевую салфетку. Трубку фиксируют при помощи заранее вдетых марлевых тесемок, которые завязывают на задней поверхности шеи.

После введения трахеостомической трубки и отсасывания через нее слизи дыхание ребенка обычно становится ровным и более глубоким. Через трахеостомическую трубку постоянно дают увлажненный кислород. При необходимости проводят вспомогательное дыхание, используя специальный аппарат для искусственного дыхания или наркозный аппарат.

Необходимость в трахеостомии возникает сравнительно редко, но при наличии показаний надо выполнять ее без задержки.

Трубку из трахеи удаляют спустя 2—4 дня, после того как ликвидируются послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы. Рана на шее самостоятельно закрывается в течение 4—7 дней.

Кроме обычной трахеостомии, можно использовать пункционный метод дренирования трахеи.

Техника пункционной трахеостомии

Положение ребенка па спине. Под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают. В расширенный промежуток между хрящевыми кольцами трахеи ниже перстневидного хряща вкладывают толстую инъекционную иглу (имеющую почти горизонтальный срез). Через нее в дыхательное горло проводят тонкую полиэтиленовую трубку. Иглу извлекают, оставляя в трахее трубку, и фиксируют ее к коже липким пластырем. Через эту трубку отсасывают по трахее слизь, вводят по показаниям антибиотики. Трубку можно оставлять в дыхательном горле на 4—5 дней.

В послеоперационном периоде очень важен правильный расчет количества жидкости, необходимого для парентерального введения ребенку. Многие авторы предупреждают, что опасность таится в излишнем ее введении, так как перегрузка венозной системы питающими растворами ведет к отеку легких, ухудшению общего состояния ребенка, а в ряде случаев является причиной его смерти.

Некоторые хирурги для питания ребенка после наложения прямого анастомоза на 9—15-й день образуют свищ желудка. Мы не прибегали к этой добавочной операции. Все оперированные в клинике дети после восстановления непрерывности пищевода получали в первые сутки парентеральное питание. Жидкость (5% раствор глюкозы) вводят капельно внутривенно. Для предупреждения тромбирования и воспаления вены вместо металлической канюли лучше пользоваться тонкой фторопластовой трубочкой.

В последние годы для кормления ребенка после операции мы проводим в желудок через нос и пищевод тонкую (0,1 см) полиэтиленовую трубочку. Это позволяет назначать ребенку грудное молоко уже через сутки после вмешательства.

Кормление проводят через 2 ч (10 раз) очень медленно, постоянно подогревая молоко (раствор глюкозы). Количество жидкости до 8—9-го дня высчитывают по формуле Финкельштейна: X (70—80), где X — суточное количество молока, и — день жизни ребенка после операции (при весе ниже 3200 г пользуются коэффициентом 70, а при большем весе — 80).

Кормить ребенка через зонд следует в вертикальном положении, что предупреждает регургитацию жидкости через зияющий кардиальный жом. При неосложненном течении зонд удаляют на 8—9-й день.

Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют путем рентгенологического обследования с йодолиполом.

Отсутствие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начинать кормление через рот из рожка или с ложечки. В первое кормление ребенку дают 10—20 мл 5% глюкозы, а затем грудное молоко в половинной дозе того количества, которое новорожденный получал при кормлении через зонд. В последующие дни при каждом кормлении количество молока увеличивают ежедневно на 10—15 мл, доводя его до нормы по возрасту и весу ребенка.

Дефицит жидкости компенсируют парентерально дробным введением глюкозы, физиологического раствора, плазмы, альбумина (30—50 мл 1— 2 раза в сутки). Это позволяет избежать заметного падения веса новорожденного.

На 10—14-й день ребенка прикладывают к груди сначала на 5 мин и проводят контрольное взвешивание. Докармливают ребенка из рожка. В этот период необходимое количество пищи рассчитывают, исходя из веса новорожденного: оно должно колебаться между 1/5 и 1/6 его веса (А. Ф. Тур, 1955). Постепенно увеличивают время прикладывания к груди и в начале 4-й недели переходят на 7-кратное кормление. Выписывают ребенка домой после того, как наступает стойкое прибавление в весе, обычно к концу месяца.

Наиболее тяжелым осложнением послеоперационного периода следует считать несостоятельность швов анастомоза, что, по данным литературы, наблюдается у 10—20% оперированных. Возникающий медиастинит и плеврит обычно заканчиваются летально, несмотря на дренирование средостения и полости плевры (7 наших наблюдений).

В ряде случаев после создания прямого анастомоза наступает реканализация трахео-пищеводного свища, которая проявляется резкими приступами кашля при каждой попытке кормления через рот. Осложнение распознается во время исследования пищевода с контрастным веществом (йодолипол затекает в трахею). Окончательный диагноз устанавливается путем трахеобронхоскопии, производимой под наркозом. Лечение проводят путем дренирования средостения (при наличии медиастинита) или повторной операции после стихания воспалительных изменений и окончательного формирования свищевого хода. Иногда реканализация сочетается со стенозом в области анастомоза.

У части детей спустя 1,5—2 мес после операции появляется грубый кашель, который связан с образованием спаек и рубцов в области анастомоза и трахеи. Проведение рассасывающей физиотерапии помогает избавиться от этого позднего осложнения, которое ликвидируется обычно в возрасте 5—6 мес. В это время может возникнуть изолированное сужение пищевода в области анастомоза, которое встречается у 36—50% больных (Gross e. а., 1960).

Лечение указанного осложнения обычно не вызывает затруднений; несколько сеансов бужирования (под контролем эзофагоскопии) приводят к выздоровлению. В редких случаях консервативные мероприятия оказываются безуспешными, что является показанием к повторной торакотомии и пластике суженного отдела пищевода.

Послеоперационное ведение ребенка, которому произведена первая часть двухэтапной пластики пищевода, имеет некоторые отличия в связи с возможностью питания через эзофагостомическое отверстие.

Незначительные размеры желудка новорожденного, нарушение его моторной функции из-за травмы во время создания свища требуют дробного кормления с постепенным увеличением количества вводимой жидкости.

Ниже приводится примерная схема кормления ребенка после первого этапа двухмоментной операции.
1-й день через желудочный свищ по 3 мл 10 раз

2-й день — по 7 мл 10 раз
3-й день — по 15 мл 10 раз
5-й день — по 25 мл 10 раз
6-й день — по 30 мл 10 раз

Примечание. Остальное необходимое количество жидкости вводят парентерально.

С 7-го дня после операции желудок увеличивается настолько, что через эзофагостомическое отверстие можно очень медленно вводить до 40— 45 мл жидкости (1/3 общего количества жидкости восполняют грудным молоком и 0,25—5% раствором глюкозы). С 10-го дня переходят на 7-разовое кормление с нормальными по объему дозировками.

В первые 2 нед после вмешательства необходим тщательный уход за свищами на шее и передней грудной стенке. Последний особенно нуждается в частой смене повязок, обработке кожи жировыми антисептическими пастами, ультрафиолетовом облучении.

Выписывают детей из стационара после того, как устанавливается стойкая прибавка в весе (на 5—6-й неделе). Дальнейшее наблюдение за ребенком ведут амбулаторно хирург и педиатр. Профилактические осмотры необходимо проводить 2—3 раза в месяц до направления ребенка на второй этап операции — создание искусственного пищевода.

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru


Смотрите также